６６．「医療事故情報・１５」
H19/06/14
【安曇野日赤で医療事故 女性患者の気管から器具抜ける 】
安曇野赤十字病院（安曇野市）は１３日、人工呼吸用に首から挿入して取り付ける器具「気管カニューレ」を使用していた入院患者が、器具の先端が気管から外れた後に死亡する事故があった、と発表した。
患者は中信地方に住む６０代後半の女性で、心筋梗塞などで５月下旬に入院。危険な状態となったため一時、信大病院（松本市）へ転院した。その際、信大は、患者に、のどを切開せずに針で穴を広げながら挿入する「セルジンガー法」という手法で、気管カニューレを装着した。患者は、６月初旬に安曇野赤十字病院へ戻ったが、自発呼吸ができない状態が続いていたという。
同病院によると、１０日午前１時１０分、気管カニューレが抜けかかっているのを看護師が発見。その時点で酸素飽和度に異常はみられなかったが１０分後に悪化。担当医はカニューレの再装着を断念し、口からチューブを挿入したが、２時５４分死亡を確認した。
会見した荻原院長によると、信大が施したセルジンガー法による気管カニューレの装着は、緊急処置には向くが、いったん抜けると再び入れるのが難しい。担当医はその特徴を知っていたが、安曇野赤十字病院では処置例がなかったという。（6/14 信濃毎日新聞）
H19/06/08
【虎の門病院の敗訴が確定 医療事故訴訟】
寝たきり状態の７０代女性が「虎の門病院」（港区）の医療事故で植物状態になったとして、家族らが病院を運営する国家公務員共済組合連合会に約８９００万円の損害賠償を求めた訴訟の上告審で、最高裁第１小法廷（横尾和子裁判長）は７日、病院側の上告を棄却する決定をした。
約３８００万円の支払いを命じた２審・東京高裁判決が確定した。
病院側は「以前から重度の運動機能障害があり、慰謝料を減額すべきだ」などと主張していたが、１審・東京地裁、２審とも退けた。（6/8 産経新聞）
H19/06/07
【生体肝移植、大量出血で患者死亡…北大病院はミス否定】
北海道大学病院で６日、生体肝移植を受けていた６０歳代の女性患者が出血多量に陥って死亡し
た。
関係者によると、手術は同病院臓器移植医療部により、５日午前１０時ごろ始まった。女性は重度の肝硬変で、息子から臓器提供を受けた。手術中、腹部の中で癒着した組織を除去しようとした際、激しく出血し、６日朝まで止血に当たったが、死亡したという。
病院側は「医療ミスではないと認識しているが、詳しい原因は、警察の判断を待ちたい」としている。
同病院では年約２０例の生体肝移植を行っており、肝移植では国内で第一人者と言われる藤堂省教授が在籍している。これまで１６０例以上の生体肝移植を行ったが、手術中に患者が死亡したのは初めてという。（6/7 読売新聞）
H19/06/07
【医療事故：０６年度、２県立病院で２件 体内のガーゼ出し忘れなど】
三重県立総合医療センター（四日市市日永）で、患者の体内に入れたガーゼを取り出すのを忘れるなど、０６年度中に県立２病院で２件の医療事故が発生していたことが６日、県病院事業庁の調査で分かった。２件とも患者は回復したという。
同センターで医療事故に遭ったのは３０代の女性。脳内出血のため０５年７月に入院し、脳の周囲の髄液を循環させるための調節弁を右腹部皮下に設置する手術を同年１０月に受けた。その後、調節弁が不調になり、０６年５月に切開して調べた際、取り出し忘れたガーゼ（３０センチ四方）が見つかり、その周囲にうみがたまっているのが分かった。
同センターでは０３年３月以降、患者の腹部にピンセットを置き忘れるなどの事故が３件発生したのを受け、ガーゼ取扱マニュアルを改正した。開腹、開胸手術時にはガーゼの使用・回収量確認を徹底していたが、皮下手術は対象外だった。
もう１件の事故があったのは志摩病院（志摩市阿児町）。脳梗塞で入院していた８０代の女性患者の安全確保のため、手足をベッドに縛っていたが、病棟を変えた際、看護師の引き継ぎが不十分で拘束しなかったため、今年１月、患者が尿道に入れられていた管を自分で引き抜き、膀胱を損傷した。（6/7 毎日新聞）
H19/06/05
【「ライブ手術」で患者が死亡 愛知で昨年９月】
医師の研修を目的としたライブ（実演）手術で昨年９月、患者の死亡する事故があったことがわかった。関連する日本心臓血管外科学会は調査委員会を設け、残された映像などの調査を実施した。
事故が起きたのは愛知県内の病院。心臓から出た太い血管にこぶのある胸腹部大動脈瘤患者について、他病院の心臓血管専門医がこぶの破裂を防ぐための手術を執刀する様子が、兵庫県内の別会場の医師らにライブ中継された。
ところが、その最中にこぶが破裂。中継をやめて緊急処置が施されたが患者は２日後に亡くなった。ライブ手術を主催した研究会の世話人から学会に調査依頼があり、委員会が発足した。
病院がカルテ提出などを断ったため、調査委は映像など限られた資料から判断した。その結果、中継を見ていた医師たちから手術法への異論が出て、執刀医は反論しながら手術していたことがわかった。また、全国平均で死亡率１９％の手術なのに、執刀医とは別の医師が「５％」と患者に説明していた。(6/5 朝日新聞)
H19/06/01
【医療過誤：「重い後遺症」 ２４歳女性と家族３人、国立病院機構に損賠提訴】
千葉医療センターで肝腫瘍の切除手術を受けた千葉市内の女性（２４）が術後に呼吸停止になり、脳障害による重い後遺症が残ったのは病院側に過失があったとして、女性と家族３人が、同センターを運営する独立行政法人国立病院機構（東京）を相手取り、２億１０００万円の損害賠償を求める訴えを千葉地裁に起こしていたことが５月３１日、分かった。
訴状によると、当時女子大生（２１）だった女性は０４年４月５日に同センターに入院し、同２３日に手術を受けた。
しかし、手術後、医師と看護師は約５分間にわたり、女性を目の届かない場所に放置し、全身麻酔の終了後、突発的に起きる可能性のあるけいれんなどの異常に気付かなかった。その間に女性の心肺は停止、低酸素性脳症による言語や歩行障害が残り、現在も入院中。女性は当時私立大薬学部の４年生で薬剤師を目指し、就職希望企業から内定を受けていた。（6/1 毎日新聞）
H19/06/01
【市立札幌病院：患者死亡事故、公表せず 「過失なし」と説明】
市立札幌病院で今年３月、統合失調症の７０代の女性患者が朝食時に物をのどに詰まらせ、死亡した事故があったが、同病院が未公表にしていたことが分かった。同病院が０５年度に策定した医療事故の公表基準では、病院に過失のある医療事故で患者が死亡、または重大な障害が残った事例は原則、個別に公表することになっている。
同病院によると、女性患者は病院内の休憩所兼食堂で、朝食を一気に食べて事故に見舞われた。見守っていた看護師が心肺蘇生を施したが、その後死亡した。
未公表とした理由について同病院医療安全推進室は「患者の病気の性質によるところが大きく、病院側の過失ではなく、やむを得なかったと判断したから」と説明した。（6/1 毎日新聞）
H19/05/29
【医療過誤で2430万円支払う】
昨年10月、広島県府中市上下町の市立府中北市民病院で手術を受けた男性が医療ミスで死亡する事故が起きていたことが２８日、分かった。市は遺族側に対し慰謝料など２４３０万円を既に支払い、６月４日開会予定の市議会定例会で専決処分の承認を求める。市によると、死亡したのは広島県神石高原町の会社員男性＝当時(７０)で、胆石手術を受けた際、酸素を吸入するための挿管作業に手間取るなどし、死亡したという。（5/29 中國新聞）
H19/05/29
【備前・吉永病院の造影剤死亡：和解案、遺族と合意 過失認め、謝罪へ】
備前市立吉永病院で０５年１２月、ＣＴ用のヨード造影剤を投与された同市内の無職男性（当時８４歳）がアレルギーショックにより死亡した医療事故で、同市は２８日、「３０００万円の損害賠償と、病院側が正式な謝罪を行う内容の和解案で男性の遺族と合意した」と発表した。
事故は０５年１２月８日に発生。肺がんの疑いで来院した男性にＣＴ検査を行うため、ヨード造影剤９０ＣＣを静脈注射したところ男性はアレルギーショックを起こして心停止に陥った。いったんは蘇生したが脳死状態となり、同１１日に死亡した。
市によると、男性のカルテに「ヨード過敏症」の記載があったが、張り紙で隠れていたのを主治医が見落としたという。（5/ 29 毎日新聞）
H19/05/25
【医療事故：七日市病院で、のどつまらせ死亡 ３４００万円支払い命令】
リハビリ入院中の男性（当時６１歳）が病室で朝食のパンをのどにつまらせ死亡したのは病院側が注意義務を怠ったためとして、男性の遺族が公立七日市病院（富岡市）を運営する富岡地域医療事務組合を相手取り慰謝料など約４５００万円の損害賠償を求めた訴訟で、前橋地裁高崎支部は２４日、約３４００万円の支払いを命じる原告勝訴の判決を言い渡した。
廣田泰士裁判長は「誤嚥により気道閉塞を起こすことは予見でき、医師や看護師には食事の制限や看視すべき注意義務があった」として病院側の過失を認めた。
判決によると、男性は脳幹出血の後遺症で左半身まひになり、０２年１２月に同病院に入院。介助者付きで粥（かゆ）などの流動食が食べられるようになったが、むせることも多かった。同１７日、朝食にパンやフルーツなどを出され、看護師が不在の間に心肺停止状態に陥り、救命措置で一命は取り留めたが、意識は戻らず、約２年１カ月後に死亡した。
判決は「窒息が原因と断定できない」という病院側の主張を退け「誤嚥による気道閉塞と推認するのが相当」と判断した。（5/25 毎日新聞）
H19/05/24
【医療事故：いわき市立総合磐城共立病院、幼児３人に処方量１０倍の解熱剤調剤】
福島県いわき市は２３日、市立総合磐城共立病院で幼児の患者３人に、必要な処方量の１０倍にあたる解熱鎮痛剤を調剤した、と発表した。
同病院によると、１９日午後６時過ぎ、夜勤で１人勤務だった３０代の男性薬剤師が、２家族３人の幼児に解熱鎮痛剤「アセトアミノフェン」を必要量の１０倍渡した。３人目で過剰調剤に気付き、連絡したところ、同市内に住む１家族２人の男子兄弟はすでに服用し、市外から受診した別の幼児１人は、帰宅途中で服用前だったという。
服薬した幼児２人は、同日午後９時５０分に同病院に入院し、胃を洗浄して解毒剤を投与した。低体温や副作用の症状は見られないものの、１週間ほど入院し経過を見守るという。
薬剤師の男性は幼児の体重に合わせ、既に薬が１０倍に薄めてあると思い込んでいたという。（5/24 毎日新聞）
H19/05/24
【脳内出血の妊婦が転院断られ死亡、遺族が担当医ら賠償提訴】
奈良県大淀町の町立大淀病院で昨年８月、妊婦が出産時に脳内出血で意識不明となり、相次いで転院拒否された末、搬送先の病院で死亡した問題で、遺族が２３日、「脳検査も治療もせず放置した」として、担当医と大淀町を相手に損害賠償を求める訴えを大阪地裁に起こした。
この問題を巡っては、県警が担当医らを事情聴取するなど業務上過失致死容疑で捜査しており、刑事・民事の両面で真相解明が進むことになった。
訴状によると、実香さんは出産のため昨年８月７日に入院。翌８日午前０時ごろ、「頭が痛い」と訴えて意識を失った。担当医は「脳に異常はなく、陣痛などによる失神」と説明。その後、両手足が硬直し始めると、妊娠中毒症の妊婦が分娩中にけいれんを起こす「子癇」と診断し、転院先を捜した。
実香さんは意識消失の約６時間後、大阪府吹田市内の国立循環器病センターに搬送され、脳内出血と判明したが、奏太ちゃんを出産後、死亡した。
晋輔さんは「自分や看護師だった親族らが脳内出血の可能性を再三、指摘したのに、担当医は途中で仮眠するなどし適切な治療を怠った」と主張している。(5/24 読売新聞)
H19/05/22
【むつ医療過誤訴訟 遺族とセンター和解 解決金支払いへ】
青森県佐井村の女性＝当時（６２）＝が呼吸不全などを併発して死亡したのは担当医が適切な治療を怠ったためとして、夫ら遺族が一部事務組合下北医療センターに約４９００万円の損害賠償を求めた訴訟は２１日、センターが解決金１０００万円を支払うことで仙台高裁で和解が成立した。
青森地裁は昨年２月、センターの過失を認めず遺族の請求を棄却していた。
訴えによると、女性は１９９８年８月、佐井村の佐井診療所でへんとう炎と診断され、大間町の大間病院に入院。激しい腹痛を訴えたが、担当医は「ほぼ正常」と判断した。その後の再検査で腹膜炎と分かり、むつ市のむつ総合病院で手術を受けたが、同年１０月１４日に死亡した。（5/22 河北新報）
H19/05/16
【医療ミスで70代男性死亡＝栄養チューブを気管に−岩手医大】
岩手医科大学は１６日、同大付属循環器医療センターに入院していた７０代の男性患者の気管に誤って栄養チューブを挿入し、患者が呼吸困難となり死亡したと発表した。同大は医療ミスと認め遺族に謝罪。盛岡東署は１５日、業務上過失致死の疑いもあるとみて関係者から事情を聴いた。
病院の説明によると、男性は４月２日に入院し、５月９日に大動脈弁の置換手術などを受けた。手術後、薬が服用できない状態だったため、栄養チューブによる栄養管理を行うことにして同１２日にチューブを挿入。栄養剤を投与したところ呼吸不全に陥ったため、チューブが気管内にあることに気付いた。その後、気管からの液体吸引などを行ったが回復せず、同１５日に多臓器不全のため死亡した。（5/16 時事通信）
H19/05/11
【湯沢の病院投薬ミス：「適切な救命怠った」 遺族側、法人を損賠提訴】
秋田県湯沢市の医療法人仁恵会が経営する佐藤病院で０３年９月、准看護師が別の患者の薬を服用させ、入院中の女性（当時６７歳）が死亡した医療過誤事故で、女性の遺族が「誤投薬したうえ、その後適切な救命措置を怠った」として、医療法人を相手取り、約３０００万円の損害賠償を求める訴訟を起こしていたことが分かった。既に第１回口頭弁論は秋田地裁横手支部で３月に開かれており、法人側は「誤投薬と死亡との因果関係はない」として争う姿勢を示した。
訴状によると０３年９月３日、元准看護師が同病院の精神科に入院していた女性に対し、別の大腸がん患者のモルヒネを取り違えて投薬。女性はその後体調を急変させ、同８日に死亡した。遺族側は「死因は急性モルヒネ中毒で、誤投与とその後の対応の不適切が挙げられる」とする鑑定書を基に病院側の重大な過失を主張。一方、法人側は元准看護師のミスを認めたうえで「投薬と死亡との因果関係は認められず、死因は脳出血と考える。その後も適切な処置をした」としている。
元准看護師は０５年９月に業務上過失致死罪で略式起訴され、同年１０月に罰金５０万円の略式命令を受けている。（5/11 毎日新聞）
H19/05/07
【救急救命士が医療事故 気管チューブを食道に】
名古屋市は７日、救急隊が心肺停止状態の患者を搬送する際、救急救命士の男性（３７）が人工的に呼吸させるため気管に入れるチューブを過って食道に入れる事故を起こした、と発表した。患者は搬送先の病院で死亡が確認されたが、事故との因果関係は「調査中」としている。救急救命士による気管チューブを使った医療行為は０４年７月から認められたが、総務省消防庁は「こうした事例は聞いたことがない」としている。
市消防局によると、死亡したのは同市瑞穂区の女性（６８）。１日午前０時すぎ、家族から「息ができず苦しんでいる」と１１９番通報を受け、瑞穂消防署の救急隊が駆けつけたが、数分後に心肺停止状態に陥った。隊員３人のうち救急救命士の資格を持つ１人が、医師に携帯電話で指示を受けながら、女性に気管チューブを挿入するなどして蘇生を図ったが、搬送先の同市立大学病院で午前１時１５分、心筋梗塞による死亡が確認された。医師が気管チューブを取り外す際、過って挿入していたことがわかったという。この救急救命士が気管チューブの挿入を行うのは２回目だった。女性は心筋梗塞の持病があったという。(5/7 朝日新聞)
H19/05/02
【群馬大病院でカテーテル挿入ミス、６０代女性が死亡】
群馬大学医学部付属病院は２日、６０代の女性患者が４月下旬、頸部への静脈カテーテルの挿入の際に大量出血し、死亡する事故があったと発表した。病院は異状死として４月２７日に前橋署に届け出ている。
病院の説明によると、この患者は４月中旬に入院、意識障害や食事が取れない状態になり、２７日、担当の３０代の女性医師が栄養補給のためのカテーテル（直径約２ミリ）を右頸部の静脈に挿入したところ、肺からの出血などで７時間半後に死亡した。カテーテルか、挿入時に針を刺す際、鎖骨下の動脈を傷つけたと見られ、「明らかな過失かどうか検証中」としている。「家族の希望」として患者の疾患名や診療科名は公表していない。(5/2 朝日新聞)
H19/04/19
【東京女子医大病院 心臓手術後死亡の家族ら６組と示談】
東京女子医大病院は１８日、同病院で心臓手術後に死亡したり重い障害を負ったりした患者・家族でつくる「患者連絡会」の６組と示談が成立したと発表した。両者は民事訴訟によらない解決を目指し、０４年から事故原因を調べてきた。今回の６例では疾患の複雑さやカルテなど記録管理の不備もあって、医療過誤は確認できないとしたが、病院側が説明不足などの落ち度を認めて示談に応じた。すでに０５年１月に２組が示談しており、今回の６組で両者の示談交渉は終了した。
同病院によると、０４年３月以降、病院関係者と患者の家族からなる内部調査委員会を３３回、外部の専門家や弁護士で構成する医療事故調査検討委員会を２４回開いた。病院側が提出したカルテや担当医からの聞き取り調査を基に、両委が死因を再調査した結果、８例とも医療過誤とは確認できなかった。しかし、手術の危険性への説明不足やカルテの記載不備があったとして、病院は７例で解決金を支払った。
同病院での心臓カテーテル検査直後に心停止となり０５年３月に亡くなった高校生（当時１８歳）の母親である上西富美子さん（５４）は「きちんと（危険性の）説明を受けていれば検査は受けなかった。今度こそ本気で指導して悲劇を繰り返さないでほしい」と訴えた。（4/19 毎日新聞）
H19/04/19
【「肺がん手術ミス」で死亡、遺族が中信松本病院提訴】
松本市寿豊丘の中信松本病院で２００５年１１月、塩尻市の男性＝当時（７２）＝が肺がん手術の後に死亡したのは、医師の手術方法が不適切だったからだ−として、遺族が、病院を運営する国立病院機構に総額約３５００万円の損害賠償を求める訴えを地裁松本支部に起こした。１８日、第１回口頭弁論が同支部であり、病院側は争う姿勢を示した。
訴状によると、男性は同年１０月２８日、肺がん治療のため同病院に入院。同年１１月２日に左肺を摘出する手術を受けた後、意識が戻らず同８日に脳こうそくで死亡した。遺族側は心臓部分にあったがんの腫瘍の一部が手術によってはがれて血液中に流れ出し、脳の血管に詰まったのが原因−と指摘。「脳こうそくを引き起こす可能性を認識しながら、注意義務に反して腫瘍を流出させた」と主張している。
また、放射線治療など別の治療方法について手術前に十分な説明がなく、外科手術の実施自体も疑問だ−としている。（4/19 信濃毎日新聞）
H19/04/19
【損賠提訴：陣痛促進剤過剰投与と「妻の死は医療過誤」 提訴】
０５年８月、利根町の会社員男性（３４）の妻（当時３２歳）が陣痛促進剤の過剰投与などが原因で死亡したとして、男性ら遺族３人が１８日、取手市藤代の「かんの産婦人科」に勤務する男性医師らに対し、約８４７２万円の損害賠償を求める訴えを水戸地裁に起こした。
訴状によると、０５年８月１７日、当時同市の別の産婦人科医院に勤務していた男性医師は、次男の出産を控えた男性の妻に、陣痛促進剤「アトニン」の使用方法を守らずに過剰に投与した。そのため妻は子宮から大量に出血、出血量は計約１０００ミリリットル以上に達したが、医師は輸血をせず、高次機能病院への搬送も遅れたという。妻は同２１日に死亡した。（4/19 毎日新聞）