５８．「医療事故情報・２３」
H20/11/13
【「手術ミスが原因」、神戸市などに２５００万円賠償命令 神戸地裁】
神戸市立中央市民病院で平成１８年８月、急性肺塞栓症の手術を受けた中国籍の女性＝当時（６８）＝が手術後に死亡したのは担当医の手術ミスが原因として、遺族が神戸市と担当医に慰謝料など計約４９５０万円の損害賠償を求めていた訴訟で、神戸地裁は１２日、医師の過失を認定し、市などに計約２４２０万円の支払いを命じる判決を言い渡した。
裁判長は判決理由で「医師が注意を怠り、カテーテルを導入するためのシース管で心臓を傷付けた」と指摘。そのうえで、女性は右心室が傷付けられたことによる心肺機能の低下で死亡したとみるのが相当とした。（11/13 産経新聞）
H20/11/10
【＜女性入院患者＞浴槽内で全身やけど死亡 千葉市の病院】
千葉市は１０日、市立青葉病院で今月６日、７０代の女性入院患者が、病棟浴室の浴槽内で全身にやけどを負った状態で見つかり、約１４時間後に死亡したことを明らかにした。届け出を受けた県警千葉中央署が、司法解剖するなどして事故原因を調べている。
病院によると、女性は膝関節症の手術を７日に控え、６日午後２時ごろ１人で入浴。３５分後、担当の看護師が浴槽内で倒れている女性を見つけた。女性は、右上半身と下半身が浴槽の湯につかり、心肺停止状態。蛇口からは約５５度のお湯が出っ放しになっていた。女性は、首から下に重度のやけどを負い、肩に打撲の跡があった。死因は多臓器不全という。
風呂は蛇口が一つで、入浴者が温水（５５〜６０度）と水の量を調節して適温にする仕組み。（11/11 毎日新聞）
H20/10/30
【医療事故：内視鏡で腸壁に穴 大腸集団検診の女性入院−−都城市】
宮崎県都城市は２９日、市が実施する大腸がん集団検診で、受診中の市内の女性（８１）の腸壁を内視鏡で傷つける事故があった、と発表した。傷は長さ８ミリにわたり、縦に裂けるような形で腸壁を貫通していた。女性は搬送先の病院で手術を受け、２週間の予定で入院している。状態は安定しているという。
事故があったのは２７日午前１０時半ごろ。市内山田町の総合福祉センターに設置した検診車内で、市が委託した市外の検査機関（病院）の男性医師（３７）が内視鏡検査をしていた。
内視鏡の先端は直径１０ミリ。市は高齢などで弱くなっていた腸管に内視鏡先端に近いケーブルが触れ、その摩擦で裂傷状の穴が開いたと見ている。（10/30 毎日新聞）
H20/10/29
【富山市民病院の医療事故：区検、医師を略式起訴 簡裁、罰金５０万円を命令】
富山地検は２８日、のどを切開して装着していた呼吸器具の交換ミスで女性入院患者（当時８５歳）を死亡させたとして、富山区検が２４日、富山市民病院の男性担当医師（２９）＝当時＝を業務上過失致死罪で富山簡裁に略式起訴したと発表した。簡裁は罰金５０万円の略式命令を下し、医師は即日納付した。
起訴状などによると、医師は非外傷性急性硬膜下血腫で入院し、緊急手術後も意識不明となっていた女性患者を担当。女性はのどを切開し呼吸器具「気管カニューレ」を装着していたが、昨年５月、器具交換の際に誤って気管を突き破って装着し、さらに、交換の際に行うべき確認作業を怠った。患者は気道をふさがれ、窒息死した。
地検は遺族と示談が成立していることなどから、略式起訴が相当と判断した。（10/29 毎日新聞）
H20/10/29
【医療過誤損賠訴訟：常陸太田の医院で女性ショック死、約１億円で和解】
茨城県常陸太田市の会社役員の女性（当時６８歳）が市内の病院で抗生物質の注射の後にショック状態となり死亡したのは、担当医が十分な問診を怠ったことが原因だとして、遺族が病院を経営する法人に慰謝料など約１億４６００万円の損害賠償を求めた訴訟で、病院側が約１億円を支払う内容の和解が２８日、水戸地裁で成立した。
女性の夫が昨年１１月に提訴していた。訴状などによると、女性は０６年３月、のどの痛みを訴えて同市の根本医院を受診した。院長の男性医師は急性上気道炎と診断。抗生物質製剤「セフォチアロン」を静脈注射後、女性は急性アレルギーで血圧が急低下するショック状態となり、約３時間後に死亡した。遺族側は、同製剤はショック症状を引き起こす原因になりうるもので、医師に問診を怠る注意義務違反があったと主張していた。（10/29 毎日新聞）
H20/10/25
【医療ミス：麻酔薬を誤投与 女性患者、意識戻らず−−県立中央病院 ／山梨】
県立中央病院（甲府市）は２４日、県内に住む５０代の女性患者に点滴したところ、薬剤の種類を誤ったため、女性が一時心肺停止に陥ったと発表した。女性は蘇生し、治療を受けているが、意識が戻る可能性は低いという。
同病院によると、女性は１０月２日、下腹部の痛みを訴えて診察を受け、虫垂炎と腹膜炎と診断された。翌３日に入院し、虫垂の切除手術を受けた。１５日になって腹部の痛みを訴えたため、担当の３０代の外科医が鎮痛剤を追加投与しようと麻酔科医に鎮痛剤の名を聞いた際、本来投与すべき「フェンタニル・ドロレプタン」を、手術時の全身麻酔に使う「フェンタニル・アルチバ」と聞き間違えた。病室で使用する薬ではなかったため、薬局が看護師に確認し、看護師も外科医に確認したが、外科医はそのまま投与してしまったという。投与には１年目の研修医も立ち会った。
投与から約２０分後に看護師が病室を訪れた時には女性は心肺停止状態だったという。
誤投与された麻酔薬「フェンタニル・アルチバ」は、呼吸が止まってもおかしくない量だったという。山下院長は「薬局でも病棟でも防げなかったことに問題がある。病院全体の責任」と謝罪した。（10/25 毎日新聞）
H20/10/22
【外科医を書類送検＝過信、適切処置怠った疑い−腹腔鏡手術の患者死亡】
神奈川県相模原市の総合病院で、腹腔鏡による手術を受けた女性患者が死亡した医療事故で、県警捜査一課などは２２日、術後に適切な処置を怠ったとして、業務上過失致死容疑で、同市の男性外科医（４４）を横浜地検に書類送検した。容疑を認めているという。
外科医は同じ症例の手術を約１００件手掛けたベテランだったといい、捜査幹部は「自分にミスがあるはずがないという過信が一番の原因だ」と話した。
調べによると、外科医は渕野辺総合病院で２００４年２月２６日、女性患者＝当時（６８）＝に腹腔鏡による胆のう摘出手術を実施。術後に腹腔内の大量出血で容体が急変したのに、「出血はあり得ない」と思い込み、適切な処置を怠り、翌２７日午前８時、大量出血による循環器不全で女性を死亡させた疑い。（10/22 時事通信）
H20/10/20
【病院のミス認定 原告焼身自殺の医療過誤訴訟】
茨城県つくば市天久保の「筑波メディカルセンター病院」が平成１１年６月に行った直腸がんの腹腔鏡下手術で医療ミスがあったとして、手術を受けた同市高野台の元自営業、冨田善弘さん＝１８年１０月、６９歳で死去＝が病院を運営する財団法人「筑波メディカルセンター」と担当医らを相手取り、約３５００万円の損害賠償を求めた訴訟で、水戸地裁土浦支部は２０日、病院側の過失を認め、訴訟継承人の遺族２人に対し計１３６７万円の支払うよう病院側に命じる判決を言い渡した。
冨田さんは手術後、腹膜炎を起こすなどして２度にわたって手術のやり直しを受けたが、重い後遺症が残った。提訴後の１８年１０月、「裁判所の和解勧告内容と当時の裁判長の言動に抗議する」として、同病院の敷地内で焼身自殺した。
公判では、手術の際に起こった腸管の損傷（穿孔）の原因が最大の争点となった。中野裁判長は判決で、「穿孔は直腸がんの外科手術における吻合作業に一定頻度で不可避的に起こる縫合不全とは性質を異にしていると認められる」と病院側の主張を退けた。ただ、「過失行為の主体や内容の特定は困難であるといわざるを得ない」として医師の賠償責任は免責した。（10/20 産経新聞）
H20/10/11
【＜医療事故＞気管チューブ燃え重体…千葉・松戸市立病院】
千葉県松戸市立病院は１０日、急性呼吸不全で入院した市内の男性患者（７６）に気管チューブを挿入する手術で、のどを電気メスで切開する際、先に挿入されていた別のチューブが燃え、気道や口内、顔に重いやけどを負わせたと発表した。男性は危篤に近い状態。高温の電気メスが酸素供給中だったポリマー樹脂製チューブに触れたか、接近して発火した可能性があるという。
病院によると、男性は９日に別の病院から搬送された時、口から気管チューブが挿入されており、人工呼吸器で濃度１００％の酸素を必要とする状態だった。１０日午前、救急部の男性医師（２７）がのど仏の下から新たなチューブを入れる手術をしたところ、切開部から高さ１０センチほどの炎が上がった。すぐに火を消し焼けたチューブを取り出したが、重いやけどで呼吸不全の症状が悪化した。
日本臨床麻酔学会の学会誌ホームページによると、電気メスによる燃焼事例報告は国内で複数あり、気管チューブは酸素濃度４０％以上で火花に引火することが確認されている。（10/11 毎日新聞）
H20/10/07
【山形大付属病院：医療過誤は認められないと結論 患者ショック死で調査結果】
山形大付属病院で今夏、６０代の男性患者が手術後に出血性ショックで突然死した問題で、同病院は６日「予見不可能な症状があり、医療過誤は認められない」との調査結果を発表した。
山下英俊病院長や外部の外科医ら１０人による調査専門委員会が調べた。解剖の結果、男性患者は血管の壁が弱く、裂けやすくなる症状にかかっていたと判明。手術後に左脚付け根付近で血管が裂ける「動脈解離」が進行し、血管が切れて、出血性ショックを引き起こした。
珍しい病理で、見た目では異常が分からず、現在の医学レベルでは「断裂を予測することは不可能」と結論づけた。遺族の理解は得たという。（10/7 毎日新聞）
H20/10/07
【女子中学生、術後に死亡 医師と元准看護師を書類送検 東京】
東京都渋谷区の整形外科医院「代官山美容外科」で平成１８年３月、胸の整形手術を行った女子中学生の術後の経過観察を怠り、死亡させたとして、警視庁捜査１課は７日、業務上過失致死の疑いで、同病院の男性医師（６６）＝世田谷区＝と、元准看護師（２９）＝盛岡市＝を書類送検した。
調べでは、２人は同年３月２４日、東京都日野市の中学３年の女子生徒＝当時（１５）＝に胸の整形手術を実施。麻酔から覚めた女子生徒が痛みを訴えたため、鎮静剤と鎮痛剤を投与したが、呼吸数や脈拍などを測定するモニター装置をつけたり、巡回したりする適切な術後観察を怠り、午後７時ごろ、女子生徒を窒息死させた疑い。女子生徒は薬の副作用で、呼吸困難に陥ったという。２人は容疑を認め、「安易に考えてしまった」などと供述しているという。（1 0/7 産経新聞）
H20/09/28
【お産中３時間半放置、胎児死亡 三重の医院、謝罪し賠償】
お産の途中で約３時間半も放置されたため胎児が死亡したとして、三重県四日市市の若林真奈美さん（４７）と一道さん（４９）の夫妻が同市内の産婦人科医院と院長の男性医師（６８）を相手取り、約８６００万円の損害賠償を求めた訴訟の和解が２６日、津地裁四日市支部で成立した。医師側が過失を全面的に認め、賠償金を支払うことで合意。
和解条項などによると、真奈美さんは００年９月、出産のため同医院に入院。院長は胎児を吸引する分娩方法を試みたが成功せず、「自然経過を見る」として分娩室から外出するなど約３時間半も母子を放置した。このため真奈美さんは胎盤早期剥離を発症、死産となった。（8/28 朝日新聞）
H20/09/21
【医療事故：チューブを誤挿入、腹膜炎で開腹手術−−横浜市立大医療センター】
横浜市立大学付属市民総合医療センター（同市南区）は１９日、入院中の３０代女性患者に対し、胃ろうチューブを誤挿入したため、腹膜炎が発症、開腹手術を必要とする医療事故が起きたと発表した。
同病院によると、８月２９日昼ごろ、消化器内科の女性医師が患者の胃ろうチューブを交換した際、チューブが胃に届かなかった。その後、担当医の男性医師が腹部レントゲン写真を確認したが誤挿入を見落とし、栄養剤を投入、腹腔内に栄養剤が漏れた。女性医師もその後、写真を確認したが、適切に挿入されていると見誤った。
しかし、同日深夜になって発熱や血圧低下など患者の容体が悪化。３０日早朝には腹痛を訴えたが、連絡を受けた当直医は脱水症状とみて、さらに白湯を投入。その後、患者はショック症状となり、開腹手術に至った。患者は今月１７日には自力呼吸ができるまでに回復したという。
女性医師は２０代後半の４年目の医師で「胃液の逆流があったので、正しく入っていると思い込んだ」と話し、レントゲン写真を見誤ったことについて「思い込んで見てしまった」と話しているという。（9/21 毎日新聞）
H20/09/20
【名古屋・呼吸器具取り違え：看護師、業務上過失致死容疑で書類送検】
名古屋市中村区の市立西部医療センター城西病院で０７年１１月、入院中の女性（当時７２歳）が呼吸器具を取り違えられて死亡した医療ミスで、中村署は１９日、同市中川区の女性看護師（４３）を業務上過失致死容疑で名古屋地検に書類送検した。
調べでは、看護師は０７年１１月１５日、同病院で、女性患者の気管に取り付けていたチューブの呼吸器バルブを取り換える際、誤ったバルブを取り付
H20/09/18
【血管内に空気、女性死亡 医師を書類送検】
脳血栓の手術中に誤って空気を血管内に混入させ、患者を死亡させたとして、宮城県警捜査１課と古川署は１８日、業務上過失致死（医療過誤）の疑いで、宮城県大崎市の大崎市民病院に勤務する男性医師（４３）を書類送検した。
調べでは、男性医師は昨年６月６日、入院していた患者の女性＝当時（４０）＝の脳内にカテーテルを挿入する手術をした際、点滴していた食塩水のパックが空になったことに気付かず、女性の血管内に空気が混入。女性の脳動脈内に空気塞栓症を発症させ、同月１２日に脳循環不全で女性を死亡させた疑い。
同病院と女性の遺族の間では、同年１０月に損害賠償として約４５００万円を病院が支払うことで和解が成立した。（9/18 産経新聞）
H20/09/18
【医療ミス、患者に５８５０万賠償 旧県立那覇病院】
旧県立那覇病院で２００４年２月、当時５０代後半の女性＝那覇市＝の脳腫瘍の手術の際に、脳内にガーゼを置き忘れる医療ミスがあり、そのガーゼを除去した同年３月の再手術の後、患者に高次脳機能障害が生じ、県病院事業局と患者が賠償協議をしていた件で、県は１８日までに５８５０万円の賠償金を患者に支払うことを決めた。
１７日に開会した県議会９月定例会に賠償金額決定の議案を提案した。（9/18 琉球新報）
H20/09/06
【富士市立中央病院・医療ミス訴訟：市、遺族と和解へ ６５００万円支払い】
静岡県富士市立中央病院に入院し、死亡した女性（当時３４歳）の遺族が、富士市に約７６００万円の損害賠償を求めていた訴訟で、同市は５日までに、医療ミスを認めて和解金６５００万円を支払う方針を決めた。１１日開会の９月定例会に、和解に関する議案と補正予算案を提出する。
同病院などによると、この女性は０３年１２月に腸閉塞の疑いで入院したが、検査中に容体が急変して０４年１月に死亡した。遺族側は適切な処置をせず、開腹手術などの必要な処置を怠るなどの重大な過失があったと主張し、０６年３月、静岡地裁に提訴していた。
先月１５日に地裁から和解勧告があり、原告と市の双方が和解することで合意したという。同病院は「できるだけ早く開腹手術していれば、死に至らなかったと思う。亡くなられた患者やご遺族に深くおわびします」とコメントした。（9/6 毎日新聞）
H20/09/03
【医療過誤：ヘルニア手術で手足まひ 県、和解金４５００万円支払いへ】
鳥取県は２日、倉吉市東昭和町の県立厚生病院で０５年３月に高齢の女性が首の椎間板ヘルニアの治療を受けた際、両手両足にまひが残る医療過誤があったと発表した。ミスの具体的内容は不明だが、まひの事実を重く見て医療過誤と結論づけた。和解に向け県が慰謝料や治療費などとして約４５００万円を支払うことで女性側と合意したという。
女性は手足のしびれを訴え０５年３月２８日に手術を受けたが、手術後に右の手足がまひしていたため４時間後に再手術を受けた。まひは悪化し、両手足に広がった。
院外の専門家を招いた医療安全管理委員会は「手術に伴う合併症で、医療ミスには当たらない」と判断した。しかし、リハビリを続けても症状が改善されないため０７年１１月、手術の再調査を始め、医療ミスがあったとの結論を出した。（9/3 毎日新聞）
H20/08/28
【宇多野病院の医療過誤認めず 地裁、損賠請求を棄却】
京都市右京区の国立療養所宇多野病院（現国立病院機構宇多野病院）で２００２年、入院していた左京区の男性＝当時(４２)＝が死亡したのは、医師が適切な治療を怠ったためとして、遺族が独立行政法人国立病院機構に約１億円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２７日、京都地裁であった。裁判長は「問診や投薬に注意義務違反はない」として、請求を棄却した。
判決によると、男性は０２年１１月、椎間板ヘルニアの手術を受けた直後に胸の痛みを訴え、死亡した。遺族は「医師が狭心症に適切に対応しなかったのが原因」と主張したが、判決は「死因は特定できず、医師の義務違反も認められない」と退けた。（8/28 京都新聞）
H20/08/27
【酸素の代わりに二酸化炭素投与、危篤患者２人死亡…福岡】
福岡県八女市の公立八女総合病院で２４日、危篤状態の患者２人に対し、酸素の代わりに二酸化炭素を誤って投与し、その後２人が死亡していたことがわかった。病院は「投与したのはわずかな時間で、患者の死亡に影響したとは考えていない」としているが、経緯を県警八女署に届け出た。
病院によると、２４日午前３時５０分ごろ、病気で危篤状態となった高齢患者に緊急手術を行うことになり、手術室の入り口から手術台まで二十数メートルを運ぶ際、誤って二酸化炭素のボンベを接続したという。この患者は手術中に死亡した。
ボンベが違うことに気づかないまま、同日午後６時ごろ、病気のため救急車で運び込まれた高齢患者を手術台に運んだ際にも、同様に二酸化炭素を投与したという。この患者は２５日朝に死亡した。（8/27 読売新聞）
H20/08/22
【誤投与で患者意識不明＝半月後に死亡、薬名似ていた？−青森】
青森県五所川原市の公立金木病院で、肝硬変で入院していた７０代の女性患者に対し、誤って別の飲み薬を与え、女性が意識不明になっていたことが２２日、分かった。女性の意識は戻らず、半月後に死亡した。病院側は「誤投与と死亡の因果関係は特定できない」としている。
同病院によると、女性は６月中旬、末期の肝硬変で入院。腹部に水がたまり、利尿作用のある治療薬「アルマトール」を投与すべきところ、誤って血糖値を下げる糖尿病治療薬「アマリール」を与えた。女性は計４回服用した後、同月２２日深夜に意識不明となり、７月８日に死亡した。
看護師が、女性に処方する薬剤名をパソコンで検索した際、薬名が似ていたため間違えたとみられるという。（8/22 時事通信）
H20/08/20
【産科医に無罪判決 帝王切開での女性死亡事故 福島地裁】
福島県立大野病院で帝王切開手術を受けた女性（当時２９）が死亡した医療事故で、福島地裁は２０日、業務上過失致死と医師法違反罪に問われた医師、加藤克彦被告（４０）に無罪（求刑禁固１年、罰金１０万円）を言い渡した。事件は、治療における医師の判断、手術法の選択にまで捜査当局が踏み込んだものとして注目されていた。
判決では、加藤医師が女性の癒着胎盤をはがした判断と行為について「胎盤をはがさずに子宮摘出に移れば、大量出血は回避できた」としながらも、「胎盤をはがしはじめたら、継続するのが標準的医療。はがすのを中止しなかった場合でも具体的な危険性は証明されていない」と述べ、過失にあたらないとした。異状死の場合、死亡後２４時間以内に警察へ届けなければならない医師法違反にも問えないとした。
判決によると、加藤医師は、福島県大熊町にある大野病院の産婦人科医で、手術は０４年１２月に行われ、女性にとって第２子となる赤ちゃんを帝王切開手術でとりあげた。女性は第１子も帝王切開で出産していた。
胎盤は通常、お産後に、自然にはがれる。しかし、女性の場合、胎盤が子宮から離れない「癒着胎盤」で、かつ胎盤が産道につながる部分をふさいでいた。胎盤を手ではがそうとしてできなかった加藤医師は、手術用のはさみを使ってはがしたが、大量出血。輸血しながら子宮の摘出手術に切り替えたが、女性は４時間半後に死亡した。（8/20 朝日新聞）
H20/08/19
【誤って女性の左乳房切除＝検体取り違え、がんと診断−岡山の病院】
岡山市伊福町の済生会総合病院は19日、岡山県に住む40代女性の左乳房を誤って切除したと発表した。検体を別の患者のものと取り違え、乳がんと診断したためで、病院側は患者に謝罪した。
同病院によると、女性は昨年７月下旬に乳がん検診を受け、マンモグラフィーで乳がんの疑いがあることが判明。病院側は翌8８中旬、組織検査で検体を採取した。
その後、女性を含む複数の検体を扱った検査技師が標本に番号を表記する際、同じ日に採取された別の患者の標本と番号をふり間違えたため、誤診を招いたという。（8/19 時事通信）
H20/08/11
【抗がん剤過剰投与、女性患者が急性腎不全…筑波大付属病院】
筑波大は１１日、同大付属病院（茨城県つくば市）で、抗がん剤の過剰投与から、茨城県内の４０歳代の女性患者が急性腎不全になるなどの医療ミスがあったと発表した。
抗がん剤の副作用が重く、女性は入院治療中という。
同病院によると、女性患者は７月、内臓のがん切除手術を受けた。その後の治療で、１日だけ投与すべき抗がん剤を４日間連続で同量投与された。担当の医師が誤って、投薬回数などをコンピューターに入力した可能性があるという。
女性は抗がん剤投与後に退院、８月上旬に体調不良を訴えて再入院し、ミスがわかった。
投薬については、医師と看護師がダブルチェックすることになっており、同病院は調査委員会を設置し、原因などを調べる。（8/11 読売新聞）