５４．「医療事故情報・２１」
H20/06/06
【児童に歯磨き指導、間違えて塩素測定錠剤を口に】
岐阜県美濃加茂市教育委員会は５日、市立山之上小学校で４年生２９人に、歯垢を赤く染めるカラーテスト試薬と間違えて、学校の水道水の残留塩素濃度を測る「ＤＰＤ錠剤」を口に含ませるミスがあったと発表した。口の中が赤くならないことに気づいた養護教諭（５４）が、全員にはき出させて水でうがいをさせた。下校時の段階で腹痛などを訴えた児童はいないという。
市教委によると、ミスがあったのは同日の歯磨きの指導中。歯垢の試薬とＤＰＤ錠剤は保健室の同じ棚で保管されており、いずれも銀色の包装紙に緑色の文字が書かれているなど形状が似ていたため、養護教諭が取り違えたという。
ＤＰＤ錠剤は中性に近く、口に入っても危険性は低いという。（6/6 朝日新聞）
H20/06/05
【医療事故：県立総合医療センター、患者体内にチューブ 検診で発見】
三重県病院事業庁は４日会見し、県立総合医療センター（四日市市日永）で昨年８月、手術で使ったチューブがなくなり、約４カ月後に患者の体内で見つかる医療事故が起きていたことを明らかにした。患者に後遺症などはないという。
調べでは、医療事故に遭ったのは当時６０歳代の男性。０７年８月に入院し、４０歳代の男性執刀医によって冠動脈バイパス手術を受けた。この際、滞らずに血液が通るように血管内にナイロン製の管「内シャントチューブ」（直径約１・７５ミリ、長さ約２１ミリ）を通した。手術後、看護師２人が管がなくなっていることに気付いたが捜しても見つからず、体内に残った可能性はないと判断してそのまま閉胸、直後のレントゲン検査でも管を見落としたまま手術を終えた。執刀医は主治医に管の紛失を告げていなかった。
１２月に手術後の検診のレントゲン検査で右胸に管が見つかり、今年１月に再入院して摘出した。（6/5 毎日新聞）
H20/06/04
【体内から２５年前のタオル 青緑色に変色 千葉の病院】
茨城県神栖市の病院で５月、男性患者（４９）の腹部の腫瘍摘出手術をしたところ、ソフトボール大の変色したタオルが見つかった。男性は２５年前、千葉県旭市立国保旭中央病院で十二指腸かいようの手術を受けており、そのとき体内に置き忘れたものとわかった。
男性によると、今年初めから腹痛があり血尿が出たため、３月に神栖市内の病院で検査を受け、腹部に腫瘍のようなものが見つかった。５月９日に市内の別の病院に入院。２６日に開腹手術を受け、脾臓とその下からカプセル状のものを摘出した。青緑色に変色したタオルだった。
男性は８３年９月に旭中央病院で十二指腸かいようの手術を受けた。その後は手術をしたことがなく、同病院の調査で、男性の入院や手術記録が見つかったという。（6/4 朝日新聞）
H20/06/03
【医療事故：富山市民病院、昨年５月に呼吸器具交換ミス ８５歳女性患者が死亡】
富山市民病院が２日、呼吸器具の交換の際のミスが原因で、入院中の女性患者（当時８５歳）が死亡する医療事故が昨年５月下旬に起きていたことを明らかにした。公表を拒否していた遺族の同意が得られたため発表した。
同病院によると、死亡した患者は昨年４月下旬、非外傷性急性硬膜下血腫で入院した。手術後、意識が回復せず、のどを切開して「気管カニューレ」という器具を差し込み、呼吸を確保していた。
ところが、２０歳代の男性担当医師が、器具交換の際に誤って気管を突き破って装着。交換後に呼吸が正常に行われているか確認する作業も怠った。患者は十分な呼吸ができない状態に陥ったが、医師も看護師も気づかなかった。約３０分後、別の看護師が異変を発見して緊急処置を施したが、患者は約２時間後に窒息死した。（6/3 毎日新聞）
H20/06/03
【市立病院医療ミス、３５００万円で示談 埼玉・川口】
埼玉県川口市は２日、市立医療センターでの手術ミスが原因で、尿失禁の後遺症が出た市内の男性（６６）と、３５００万円の損害賠償で示談したと発表した。
同市によると１４年１２月、前立腺肥大症の男性の肥大部分を削り取る手術をした際、誤って括約筋を傷つけ、男性に尿失禁の後遺症が出た。専門的な病院で２度の手術を受けるなど治療を続けたが完治せず、男性は市に損害賠償を請求、話し合いを続けていた。（6/5 産経新聞）
H20/05/30
【医療ミスで医師書類送検】
東海大学医学部付属東京病院で平成１５年１０月、循環器内科の男性医師（３４）が男性患者＝死亡時（６２）＝の動脈に誤って空気を注入し、患者が脳障害を起こして寝たきり状態になった事件で、警視庁原宿署は２９日、業務上過失致傷容疑で医師を書類送検した。調べでは、医師は１５年１０月、心筋梗塞で入院中の患者に、管状の医療器具であるカテーテルをひじの動脈に挿入して血管の検査を行った際、止血器具に入れるはずの空気を誤ってカテーテルの挿入口に入れて、脳障害を引き起こした疑い。男性は意識不明になり、１７年７月、肺炎による呼吸不全で死亡した。（5/30 産経新聞）
H20/05/29
【がんでない前立腺摘出＝検査報告書を取り違えか−佐賀大病院】
佐賀大学医学部付属病院（佐賀市）は２９日、６０代男性のがんではない前立腺を全摘出する手術をしたと発表した。別の患者の検査報告書を基に、誤ってがんと診断した可能性があるとして、２人の病理組織診断を行い報告書を作成した検査会社に事実関係についての調査を依頼した。
付属病院によると、別の医院で前立腺がんと診断された６０代男性が昨年11月、付属病院を受診。医院での所見や、医院から依頼され病理組織診断を行った検査会社の報告書から、付属病院もがんと診断し、１月に全摘出手術を行った。（5/29 時事通信）
H20/05/28
【医療過誤：亀岡市立病院で 患者に２９０万円支払い和解】
京都府亀岡市は２７日、亀岡市立病院で行われた市内の女性（６７）の胃の手術で医療過誤があり、２９０万円の損害賠償金を支払うことで和解したと発表した。
市によると、女性は昨年１０月１日と１２月１７日の２度、同病院で内視鏡により胃の一部を切除する手術を受けたが、２度目の手術中に胃に穴が開くなどし、同１８日に外科手術で胃の約３分の２を摘出した。女性側の申し出で市が府保険医協会に判定を求めたところ、「最初から外科手術すべきだった」として病院側の判断に落ち度があったとされたという。（5/28 毎日新聞）
H20/05/27
【＜大垣市民病院＞医療ミス４件、２人は死亡 計１億２０００万円で和解】
大垣市民病院（岐阜県大垣市）は２６日、死亡２例を含む医療ミス４件があり、計約１億２０００万円を支払うことで遺族や患者と和解したことを明らかにした。
腸切除などの手術から約４カ月後の０７年２月に死亡した大垣市の男性（当時６１歳）＝和解金５８００万円＝のケースは、手術中に大量出血して術後もショック状態が続いたのに、病院側は輸血しなかった。さらに、血圧を上げる薬を過剰投与して心室細動を起こし、近くに除細動器もなく、蘇生処置まで約１０分かかるという多重ミスをした。
また、０５年１月に腸の手術を受けた大垣市内の５０代の男性＝同２０００万円＝は、術後に腸閉塞や胆管炎による敗血症になり、ＩＣＵに入れられた。造影検査をしたところ、小腸が上下逆に吻合されていることが判明。再手術で元に戻した。
ほかにも、数回の手術を受けて免疫力が低下したのに術後管理が不十分だった男性＝同２６５０万円＝が、ＭＲＳＡ（抗生物質耐性黄色ブドウ球菌）感染などで死亡。がんの化学療法を受けた女性＝同約１５５０万円＝は、本来１日だけの抗がん剤を３日間投与され、腎機能障害が残ったという。（5/27 毎日新聞）
H20/05/22
【医療過誤：腹部内にチューブ置き忘れ 再手術で和解成立−−県立中央病院】
鳥取市の県立中央病院で昨年８月、手術を受けた岩美町の６０代女性の腹の中に直径７ミリ、長さ１０センチのシリコン製のチューブを置き忘れる医療過誤があったことが２１日分かった。再手術ですでに取り出しており、賠償金１８万円を女性に支払うことで和解が成立しているという。
県病院局総務課によると、術後の経過を診るため今年１月にレントゲン撮影をした際にチューブが見つかった。チューブは腹部内の血液やリンパ液を体外に出すための管で、２本取り付けていた。排出量が少なくなったため短くして約２センチを体外に出してガーゼで包んでいたが、１本が体内に入ってしまった。医師は、２本とも除去したと思いこんでいたという。（5/22 毎日新聞）
H20/05/21
【障害者施設で薬を誤投与＝翌日に入所者死亡−昨年度、投薬ミス１４件・長崎】
長崎県佐世保市の身体障害者療護施設「つくも苑」は２１日、職員が６０代の女性入所者に、誤って別の入所者の薬を飲ませたと発表した。この女性は翌日に死亡した。因果関係は不明で、県警が司法解剖し詳しい死因を調べている。
昨年度、施設では投薬ミスが１４件起きていたという。（5/21 時事通信）
H20/05/20
【＜岐阜市民病院＞体内に１４年 手術でガーゼ置き忘れ】
岐阜市民病院で、医師が９２年に女性患者の子宮筋腫を取り除く手術をした際に、ガーゼを体内に置き忘れる医療ミスを起こしていたことが、１９日分かった。置き忘れたガーゼは石灰化し、ようやく１４年後の０６年になって、癒着した臓器とともに手術で取り除かれた。病院側は医療ミスと認め、女性患者に謝罪し、示談が成立し賠償金として８０万円を支払ったと説明している。
岐阜市民病院によると、９２年２月に行った岐阜市内に住む女性患者（現在５５歳）の手術で、約３０センチ四方のガーゼを骨盤の中に置き忘れた。この女性患者は０６年に、別の病院で卵巣が腫れる卵巣のう腫と診断されたため、同年７月に岐阜市民病院でまた手術をすることになった。しかし、手術中に、約４センチ大の患部は石灰化したガーゼであることが分かり、癒着していた左右両方の卵巣や卵管と一緒に切除したという。（5/20 毎日新聞）
H20/05/14
【米沢市立病院医療ミス損賠訴訟：高畠の男性、米沢市と和解成立】
山形県米沢市立病院で心臓動脈手術を受けた際に血管を傷つけられ後遺症が残ったとして、高畠町の男性（６０）が、米沢市を相手取り慰謝料など約７２５０万円の損害賠償を求めた訴訟は１３日に和解が成立した。市が男性に５００万円を支払う。
訴状などによると、男性は０４年９月に心臓動脈にカテーテルを入れる手術をしたが、医師がカテーテルを挿入する際に血管を傷つけ、男性は心臓機能に障害が残った。
病院医事課は「過失がなかったと主張してきたが、訴訟が長引くのを避けるため裁判所からの和解案を受け入れた」と説明している。（5/15 毎日新聞）
H20/05/13
【くも膜下出血見逃し女性死亡 佐久病院医師を書類送検】
長野県厚生連佐久総合病院で２００４年１０月、頭痛を訴え受診した佐久市岩村田、主婦小林美幸さん＝当時（５５）＝がくも膜下出血で死亡し、夫の哲さん（５９）夫が医療ミスがあったとして告訴していた問題で、南佐久署は１３日、診察した同病院の深沢正之医師（２９）＝佐久市中込＝を業務上過失致死の疑いで地検佐久支部に書類送検した。
調べによると、深沢医師はくも膜下出血の初期段階を疑い、適切な検査と治療をしなければならなかったのに怠った過失により、０５年１月１２日、同病院で小林さんを死亡させた疑い。同日、告訴状を受理し、捜査をしていた。深沢医師は過失を認めているという。
同署などによると、小林さんは０４年１０月２３日、後頭部に急激な痛みを感じ、同病院の救急外来を受診。「肩凝りによる頭痛」と診断され帰宅したが、数時間後に意識不明になって同病院の集中治療室（ＩＣＵ）に入院し、意識が戻らないまま死亡した。受診時に小林さんはくも膜下出血の恐れを伝えたが、深沢医師はＣＴ（コンピューター断層撮影）検査などをしなかったという。（信濃毎日新聞）
H20/05/02
【帝王切開受けた妊婦と胎児死亡…「大量出血」と静岡厚生病院】
静岡市葵区北番町の静岡厚生病院（２６５床）は２日、同病院で帝王切開手術を受けた同市の妊婦（２４）と１０か月の胎児が死亡する医療事故が起きたと発表した。
記者会見した玉内登志雄院長によると、妊婦は出産予定日を３日過ぎた４月２７日朝に産気づき、診察を受けるなどしていた同病院に来た。胎盤が分娩前にはがれる胎盤早期剥離と診断され、医師が帝王切開したが、胎児は死亡。その後、妊婦も大量出血を起こし、同日午後に死亡した。
胎盤早期剥離を起こすと、胎児は低酸素状態になり、妊婦も大量出血で生命に危険が及ぶことがある。
胎盤早期剥離は妊婦の１％弱に起きるが、双方が死亡するケースはまれで、同病院ではここ２０年間起きていないという。（5/2 読売新聞）
H20/04/24
【遠州病院の手術ミス損賠訴訟：病院側、争う姿勢−−初弁論】
重い後遺症を負ったのは、検査手術のミスが原因として、手術を受けた浜松市内の男性患者（２３）と両親が遠州病院（浜松市中区）を運営する県厚生農業協同組合連合会に対し、慰謝料など約３億２５００万円の損害賠償を求めた訴訟の第１回口頭弁論が２３日、地裁浜松支部であった。病院側は請求棄却を求め、争う姿勢を示した。
訴状によると、男性は０６年５月に頭部の腫瘍の検査のため、鼻の奥から組織の一部を採取する手術を受けた。その際、担当医師が脳に血液を送る動脈を損傷。男性はくも膜下出血などによって意識不明の重体となった。その後、両手足の機能を失ない、重度の意識障害も残った。原告側は「注意義務違反と、手術を続行した判断ミスがあった」と訴え、２月に提訴した。（4/24 毎日新聞）
H20/04/23
【医療事故：０２年手術で後遺症男性、武雄市が賠償合意】
佐賀県武雄市は２１日までに、０２年に武雄市民病院で受けた外科手術の後遺症に苦しむ市内の５０代男性に損害賠償金を支払うことを決めた。
賠償額は総額約４２５０万円（将来の治療費約２５０万円を含む）。このうち保険会社が２０５５万円を、残りの２１９４万円を市が負担する。
市によると、男性は０２年５月１０日、武雄市民病院で鼠径ヘルニア（腹部から太ももの付け根にできた脱腸）の手術を受けた。
しかし、その直後から太ももの付け根のしびれ感を訴えるなど、日常生活に支障をきたした。退院後も外来診療を続けたが、痛みがとれなかった。
診察の結果、原因は手術の後遺症による可能性が高いことが判明。男性は総額５１７１万３４３５円の賠償を市に請求した。
男性は昨年９月、後遺症の認定について専門医の診断を受け、労災後遺障害等級認定基準の７級と判断された。しかし保険会社はより軽い９級と認定し、これに基づき損害賠償金を提示した。
７級と９級では２０００万円以上の開きがあるが、市は▽手術について説明不足があった▽患者や家族の早期救済――などの観点から、差額分を市が賠償することで合意した。（4/23 毎日新聞）
H20/04/20
【全身麻酔中、麻酔器の管外れ４０代女性が重体…横浜】
神奈川県立がんセンター（横浜市旭区）は２０日、乳がんの手術を受けた横浜市内の４０歳代の女性患者が全身麻酔中に、酸素を送り込むための麻酔器の管が外れて低酸素状態となり、意識不明の重体になる医療事故があったと発表した。
記者会見した大崎逸朗所長によると、１６日午前８時５５分、男性麻酔医（３８）が女性患者に全身麻酔を行い、手術室を離れた後、午前９時１５分に手術が始まったが、看護師が約１６分後にモニターの異常に気付き、麻酔器本体から差し込み式の管が外れていたことがわかったという。
大崎所長は「管が外れていたのに気付くのが遅れ、モニターで異常をチェックできなかった。患者と家族におわびする」と謝罪した。麻酔医が手術室を離れた点については、「問題はないと思う」とした。（4/20読売新聞）
H20/04/19
【医療過誤訴訟：新生児寝たきり、横浜市大と両親和解−−地裁】
横浜市立大付属病院で出産した次女（８）が寝たきり状態になったのは医師が適切な処置を怠ったためだとして、同区の両親が市立大に対し約１億９３００万円の賠償を求めた訴訟は１８日、横浜地裁で和解が成立した。市立大が一定の金銭を支払う内容だが、詳細は明らかにされていない。
訴状によると、母親は双子を妊娠し同病院に入院。９９年１２月、第１子となる長女を出産した直後、胎内の次女は心拍数低下などの仮死状態の兆候が表れたのに、医師は出産を早める処置を約３０分間取らなかった。この遅れによって次女は仮死状態で生まれ、低酸素脳症のため四肢まひの障害を負った。
両親側の弁護士は「両親は和解内容に納得している」と話した。（4/19 毎日新聞）
H20/04/17
【旧高松病院の医療ミス訴訟：元外科医長の有罪確定へ】
腸閉そくの手術ミスで患者を死なせたとして、業務上過失致死罪に問われた旧国立療養所高松病院の元外科医長、谷口清英被告（５１）に対し、最高裁第２小法廷は１５日付で上告を棄却する決定を出した。禁固１年８月、執行猶予３年とした１、２審判決が確定する。
１、２審判決によると、谷口被告は００年８月、男性患者（当時５３歳）の腸閉そく手術で誤って十二指腸に穴を開け、緊急手術でも適切な救命処置をせずに腹膜炎による敗血症で死亡させた。（4/17 毎日新聞）
H20/04/08
【医療過誤訴訟：胎児死亡などで訴訟 解決金支払いで産科医院と和解】
滋賀県甲賀市内の産婦人科病院が０２年７月、適切な措置を怠ったため、双子の第２子が死産し、第１子の長男にも重度の障害が残ったとして、長男と両親が慰謝料など約２億１０００万円の損害賠償を求めた訴訟の和解協議が７日、大津地裁（宮本浩治裁判官）であった。病院側が解決金４５００万円を支払うことで和解が成立した。
原告側は、主治医が▽子宮内で胎児の呼吸・循環機能が低下する「胎児仮死」状態だったのを無視または見逃した▽早急に帝王切開すべきなのに放置した――などと注意義務違反を主張していた。（4/8 毎日新聞）
H20/04/04
【小児センター医療過誤訴訟：和解、道が１億円支払いへ】
北海道小樽市にあった旧道立小児総合保健センターで９９年１月に水頭症の手術を受け、医療過誤で寝たきりとなったとして札幌市内の女性（２０）が道に１億３７００万円の損害賠償を求めた訴訟は３日、札幌地裁で和解が成立した。道は将来の介護費用などとして計１億円を支払う。
訴状によると、当時１１歳だった女性は９９年１月１８日、頭痛と吐き気を訴え同センターで緊急手術を受けた。同２８日、脳から管を抜く手術で心肺停止状態になり、常に介護を必要とする障害が残った。（4/4 毎日新聞）
H20/04/01
【心臓再手術損賠訴訟：金沢大医学部付属病院医師の過失認定】
金沢大医学部付属病院で９８年、心臓手術を受けた直後に死亡した七尾市の女性（当時５６歳）の遺族が、手術ミスが原因として同大を相手に約５６００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が３１日、金沢地裁であった。裁判長は「中止すべきだった再手術を、担当医が漫然と続けた点に過失がある」と認定し、約４９００万円の支払いを命じた。
判決などによると女性は９８年６月、大動脈弁閉鎖不全症と診断され、心臓手術を受けた。その後、心拍や血圧の低下などの症状が出たことから、７月に再手術を受けたが、再手術の１１日後に肺内出血などで死亡した。
判決は再手術について、「手術を続ければ心膜と癒着した心筋を傷付ける危険は予見できた」と指摘。「心筋の損傷で大量出血を招き、状態が悪化して肺内出血を生じさせた」と、死亡との因果関係も認めた。（4/1 毎日新聞）
H20/03/26
【四日市病院：誤ってインスリン投与 研修医指示、７０代男性が機能障害】
四日市市芝田の市立四日市病院の医師が０６年１月、低血糖症の患者に血糖値を下げるインスリンを投与するよう誤って指示し、認知能力が低下する「高次機能障害」になる医療事故が起きていたことが分かった。患者の家族が２５日会見して明らかにした。
患者は市内に住む７０歳代の男性。会見した長女（５０）によると、男性は糖尿病などで９９年から同病に通院していた。０６年１月２０日朝、低血糖症で起きあがれない状態になり、家族が救急車を呼んだ。救急室で電話を受けた２０歳代の研修医の指示で妻がインスリンを投与。血糖値が急激に下がり、こん睡状態になった。高血糖症と低血糖症の症状は意識がもうろうとするなどの点で似ており、研修医は高血糖症と思い込んだという。その後男性の意識は回復したものの障害が残り、病院がミスを認めて謝罪。０７年１１月に示談が成立した。（3/26 毎日新聞）
H20/03/18
【損賠訴訟：医療法人を提訴 「治療ミスで子に障害」−−鶴岡】
山形県鶴岡市の産婦人科医院「すこやかレディースクリニック」で生まれた男児が、担当医のミスで重度の脳性まひになったとして、男児と両親が同医院を経営する医療法人レスポアール（鶴岡市）を相手取り、約１億４０００万円の損害賠償を求める訴訟を山形地裁に起こした。
訴状によると、母親は０６年２月、陣痛が始まり同病院に到着したが、胎児は仮死状態で発見され、羊水の中に排出した胎便を気道まで吸い込んでいた。母親が男児を出産後、病院は羊水を吸引したが、気道の奥までは吸引しなかった。その結果、男児は約４０分間、低酸素状態が続き、低酸素脳症により重度の脳性まひなどを負った。
原告側は「担当医師が適切な治療をしていれば、脳性まひにはならなかった」と主張している。（3/17 毎日新聞）