５３．「医療事故情報・２０」
H20/03/17
【注射ミス、16歳死亡＝誤って静脈に、警察が捜査−広島】
広島市立安佐市民病院は１７日、内科に入院していた高校1年の男性患者（１６）＝山口県平生町＝に対し、女性看護師（２３）が誤って静脈に抗てんかん薬を注射し、患者が死亡したと発表した。
同病院によると、患者は原因不明の脳症で全身発作を起こし、２月２６日、意識不明の状態で山口県内の病院から転院してきた。一時は短い会話ができるまで回復したが、今月１５日から再び症状が悪化した。
女性看護師は１６日午前１０時２０分ごろ、臀部などに筋肉注射すべきだった抗てんかん薬「フェノバルビタール」３００ミリグラムを、患者の左腕につながれていた管を通して静脈に注射。患者は心停止となり、約５時間後に死亡した。
（3/17 時事通信）
H20/03/15
【栗原中央病院のチューブ誤挿管：市、１億２６００万円の解決金支払い】
栗原市立栗原中央病院で０５年１０月、全身麻酔を受けた３０代の男性患者が意識不明になった医療過誤問題で、同市が男性と家族に１億２６００万円の解決金を支払うことで双方が合意した。
同病院によると、男性は虫垂炎と診断され、切除手術のため、男性外科医が全身麻酔を施したところ、低酸素状態に陥った。脳障害が残り、現在も意識不明の状態で、同病院に入院している。
酸素を送るためのチューブを気管に挿入しようとした際に、誤って食道に挿入したとして、築館署は昨年２月、この外科医を業務上過失傷害容疑で書類送検。男性の家族と同市はそれぞれ弁護士を立てて話し合いを重ね、今月上旬、調停案がまとまった。（3/15 毎日新聞）
H20/03/14
【東北大に2300万円支払い命令＝手術で7歳男児に後遺症−秋田地裁】
東北大学病院で０２年３月、秋田県大館市の男児＝当時（７つ）＝が下あごの手術を受けた際、頸部を損傷して首が回らないなどの後遺障害が残ったとして、男児とその両親が大学に約４４００万円の損害賠償を求めた訴訟で、秋田地裁は１４日、担当医の過失を認め、逸失利益など約２３００万円の支払いを命じる判決を言い渡した。（3/14 時事通信）
H20/03/13
【腰椎手術、誤って動脈損傷＝執刀の院長を書類送検】
埼玉県春日部市の春日部厚生病院で０５年７月、腰の手術で誤って動脈を損傷し、女性患者を死亡させたとして、県警捜査1課と春日部署は１３日、業務上過失致死の容疑で、執刀した男性院長（５３）を書類送検した。容疑を認めているという。
調べによると、院長は０５年７月７日午前１０時ごろから、春日部市の無職女性＝当時（７５）＝の腰椎固定手術を執刀。器具の使い方を誤り、腹部大動脈を傷つけた。女性は１０日午前1時半ごろ、転院先の越谷市内の病院で、多臓器不全により死亡した。
女性は同年４月、骨粗しょう症による腰椎圧迫骨折と診断され、春日部厚生病院に入院していた。（3/13 時事通信）
H20/03/13
【京大医師ら3人書類送検＝脳死肺移植の女性死亡−臓器移植初の医療ミス】
京都大学付属病院（京都市左京区）で０６年、脳死肺移植を受けた女性＝当時（３０）＝が手術後に脳障害を起こし死亡した事故で、京都府警捜査1課などは１３日、業務上過失致死容疑で、京大の呼吸器外科医師（４６）と元心臓血管外科医師（４４）、元麻酔科医師（４８）を書類送検した。
厚生労働省によると、臓器移植法の施行後、臓器移植手術中の医療ミスで患者が死亡した初めてのケースという。
調べや病院によると、医師らは０６年３月、難病の肺リンパ脈管筋腫症の女性に、脳死したドナーから摘出された両肺を移植する手術を実施。女性の心臓と肺に流れている血液を、体外の人工心肺装置で循環させるようにしてから人工呼吸を停止すべきだったのに、モニターを見るなどの注意を怠り、心肺に血液が残ったまま停止した。
また、装置で酸素化された血液を体内に戻す送血管が、脳に血液を送る位置に挿入されていなかったことから、酸素化されない血液が脳に入り込み、低酸素脳症を引き起こした。女性は手術後意識が戻らず、同年１０月に死亡した。（3/13 時事通信）
H20/03/11
【２２５万円支払いで和解 山形県強化選手、医療過誤訴訟】
手術で右脚が変形し、山形県スキー連盟の強化指定選手を外されたと、山形市の女性（２０）が上山市の病院を運営する医療法人に約９１６万円の損害賠償を求めた訴訟は１０日までに、病院側が２２５万円を支払うことで、仙台高裁で和解が成立した。
訴えなどによると、女性は２００２年１月、スキー中の事故で右脚を骨折し、被告病院で手術を受けた。退院後、右脚が外側に反った形で骨折部位が癒着した上、部位固定のボルトが飛び出していることが判明。別の病院で再手術を受けた。
女性は県スキー連盟のアルペン競技の強化選手だったが、右脚の変形で強化指定を外され、指定選手なら公費で参加できたはずの海外遠征に自費参加を強いられたなどと主張していた。（3/11 河北新報）
H20/03/08
【期限切れワクチンを小児７人に、慈恵医大病院で誤って接種】
東京慈恵会医科大学病院（東京・港区）で昨年１２月、小児７人に期限切れのインフルエンザワクチンを誤って接種したことが７日、わかった。現時点で健康被害は報告されていない。
同病院によると、誤接種されたのは１歳４か月〜１２歳の男女で、ワクチンの有効期限は０６年９月７日〜０７年１０月２４日。
今年２月に在庫を確認した際、前年度に入荷したワクチンの一部が使用されていたことに気付いたという。（3/8 読売新聞）
H20/03/07
【術後に女性死亡、医師ら書類送検 管理怠った疑い 足立】
女性患者（当時７５）が人工骨置き換え手術のあと血圧低下などに陥ったにもかかわらず適切な処置を取らず死亡させたとして、警視庁は７日、東京都足立区の「東和病院」の整形外科医師の男（５１）と准看護師の女（２６）を業務上過失致死容疑で書類送検した。２人とも容疑を認めているという。
捜査１課の調べでは、医師は０４年１０月２０日、女性に手術を行い、手術後に血圧が術前の半分以下に低下したにもかかわらず、輸血など適切な措置を取らなかった疑い。准看護師は女性の脈拍が急激に上昇するなどしたのに医師らに報告しなかった疑い。女性は翌日、出血性ショックで死亡した。
女性は腎不全で人工透析を受けていた。同課は、医師らが女性のこうした状況を把握しながら術後管理を怠った過失があるとして、「厳重処分を求める」との意見を付けて書類送致した。（3/7 朝日新聞）
H20/03/07
【<医師2人書類送検＝手術前確認怠り患者死なす−新潟県警】
手術時のミスで患者を死亡させたとして、新潟県警柏崎署は６日、業務上過失致死容疑で、JA新潟厚生連刈羽郡総合病院（同県柏崎市）の耳鼻咽喉科に勤務していた男性医師（３９）と麻酔科に勤務していた男性医師（３１）を書類送検した。いずれも容疑を認めている。
調べによると、２人は０４年３月３日、へんとう摘出手術を前日に受けた男性患者＝当時（２８）＝の止血のため、全身麻酔をかけ再手術を行った。通常、全身麻酔では事前に胃の内容物を吸引する必要があるが、２人は男性の胃の中に血液がたまっている恐れがあったにもかかわらず確認を怠り、嘔吐した血液を誤って飲み込んだことによる呼吸不全で男性を死亡させた疑い。（3/7 時事通信）
H20/03/07
【男性医師らを書類送検＝75歳女性が手術後死亡】
東京都足立区の東和病院で2004年、女性患者＝当時（75）＝が人工骨を埋め込む手術を受け、翌日に死亡した事故で、警視庁捜査1課と綾瀬署は７日、適切な処置を怠ったとして、業務上過失致死の疑いで、整形外科の男性医師（５１）＝足立区＝と女性准看護師（２６）＝同＝を書類送検した。
調べによると、男性医師は０４年１０月２０日、女性の右大腿骨の一部を人工骨に置き換える手術をした際、慢性腎不全の既往症があると認識しながら、術後に循環不全に陥っているのが明らかなのに、生理食塩水投与を指示しただけで、輸血などの適切な処置を怠った疑い。（3/7 時事通信）
H20/03/06
【「誤投与で死亡」薬剤師らを提訴】
虎の門病院（東京都港区）に肺がんで入院していた都内の私大教授の男性＝当時（６６）＝が、併発した肺炎の治療で薬を過剰投与され死亡したとして、男性の遺族が５日、病院を経営する国家公務員共済組合連合会と投薬を指示した研修医、調剤した薬剤師らに計約１億円の損害賠償を求める訴えを東京地裁に起こした。
訴状によると、男性は平成１７年８月、肺がんの治療で同病院に入院。併発した肺炎の治療で同１０月３１日までの３日間、通常の５倍の薬を投与され重い低血糖状態に陥り、１０日後に死亡した。病院側は投与ミスを認めている。（3/6 産経新聞）
H20/02/29
【医療過誤訴訟：病院側に８５００万円賠償命令】
ヘルニアの手術の際に医師が誤って脊髄の神経を傷つけ、後遺症が残ったなどとして、新潟市東区の男性（５５）が医療法人「仁愛会」（同市中央区新光町）に対し約１億円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２８日、新潟地裁であり、裁判長は被告の過失を認め、約８５００万円の損害賠償を命じる判決を言い渡した。
訴状によると、男性は０４年６月、椎間板ヘルニアの手術のため、仁愛会が経営する新潟中央病院に入院した。ところが、手術中に誤って脊髄の神経を傷つけられ、両足のまひや感覚障害などの後遺症が残った。
男性は「障害は医療事故によって起こされた」として０６年３月に提訴した。提訴前、過失を認めた病院は、男性に毎月４３万円の生活費を支払っていたが、裁判では一転して「過失はなかった」と主張。裁判所側の和解勧告にも応じず、判決に至った。（2/29 毎日新聞）
H20/02/28
【医療過誤訴訟：病院の過失認定、２８８０万円支払い命令】
札幌市白石区の精神病院「長野病院」で死亡した男性入院患者（当時３１歳）の遺族が約９６５０万円の損害賠償を求めた訴訟で、札幌地裁は２７日、遺族側の主張を一部認め、病院に２８８０万円の支払いを命じた。裁判長は「担当看護師が心停止の発見に遅れた過失がある」と認定した。
判決によると、男性は９８年１１月１３日、躁状態と診断され入院。強い興奮状態にあったため、担当医師は看護師に「心拍数に注意するように」と指示した。心拍数が４０〜１４０以外になると作動するアラームが鳴ったにもかかわらず、看護師は「興奮のため１４０以上になった」と思い込んで確認せず、男性は同１５日、心停止のため死亡した。（2/2 8 毎日新聞）
H20/02/27
【麻酔薬を誤って投与、患者が死亡 福岡市の病院】
福岡市博多区のさく病院で、入院中の男性患者（６８）が、血液製剤と取り違えて全身麻酔薬を点滴され、容体が急変し、死亡していたことがわかった。
病院によると、男性は今月６日に直腸がんで入院し、１３日に人工肛門を取り付ける手術を受けた。手術は成功し、術後の意識ははっきりしていた。
しかし、手術翌日の１４日午後、看護師が体調管理のため、血液製剤を点滴で投与しようとした際、過って全身麻酔薬を投与したという。直後に男性がいびきをかき始めたため、付き添っていた家族が不審に思い、近くにいた看護師に連絡。看護師が容体の急変に気づいて医師を呼び、救命措置がとられたが、男性は意識が回復しないまま、２２日夜に死亡した。
病院は救命措置をとった段階から、家族にミスを認め、謝罪。男性の死亡後、投薬ミスが引き金になったとして、医師法に基づき、同日中に博多署に報告した。
同病院では、こうしたミスを避けるため、投薬の際、医師が薬剤師に対し、パソコン上での発注と手書き書類による発注を出すことで二重チェックし、看護師が実際に投薬する時にも再度確認することになっていた。投薬ミスのあった全身麻酔薬は、本来投与するはずだった血液製剤と同じような形態の容器に入っていたという。（2/27 朝日新聞）
H20/02/26
【県立中央病院：手術失敗で死亡、過失認め賠償金で示談】
石川県立中央病院（金沢市）で０４年８月、がんの検査手術の失敗による医療死亡事故があり、病院側が過失を認め、当時５０歳代だった津幡町の女性の遺族に賠償金５０００万円を支払うことで示談が成立したことが２５日分かった。事故は公表されておらず、警察にも届けていなかった。病院側は「遺族の要望で、公表や警察への届け出をしてこなかった」と説明している。
病院によると、女性は肺がんの疑いがあるとの診断で入院。病状の進行を診るため、肺のリンパ節を切除する検査手術を受けた。だが、執刀した男性外科医が誤って肺動脈を傷つけたため、女性は血圧低下による脳の血流障害を起こし、０５年１月死亡した。（2/26 毎日新聞）
H20/02/25
【４０代男性執刀医を書類送検 ０５年の患者死亡医療事故】
鶴岡市立荘内病院で０５年１２月、肺がん治療の手術中に鶴岡市内の男性患者＝当時７０歳代＝が出血性ショックで死亡した医療事故は、肺動脈を傷つけた医療ミスだったとして、鶴岡署は２５日、業務上過失致死の疑いで、当時、同病院呼吸器外科に勤務していた４０歳代の男性執刀医を書類送検した。
調べによると、医師は０５年１２月９日、切除と縫合を同時にできる自動縫合器を使用し、男性患者の腫瘍がある右肺上部を摘出する手術をした。その際、切る必要のない肺動脈の位置を確認せずに自動縫合器を操作し、長さ約２．５センチにわたって傷つけ、男性患者を出血性ショックで死亡させた疑い。
同病院側は、すでに院内の医療事故調査委員会で事故原因を結論づけ、遺族側と和解し、賠償金約２０００万円を支払った。（2/25 山形新聞）
H20/02/23
【＜医療過誤＞北海道が１億円支払い和解】
道立小児総合保健センター（小樽市、現在は道立子ども総合医療・療育センターと改称し札幌市に移転）で９９年１月に水頭症の手術を受け、医療過誤で寝たきりとなる後遺症が残ったとして、道を相手取り１億３７００万円の損害賠償を求めた札幌市内の女性（２０）に対し、道は１億円を支払い和解する方針を決めた。道は過失を認めていないが、「裁判長期化で女性側に重い負担を与えることになる」と説明している。
訴状によると、当時１１歳だった女性は９９年１月、頭痛と吐き気を訴え同センターに入院し緊急手術を受けた。同２８日、髄液を脳内から腹へと排出する管が詰まっていたことから、医師がこの管を抜こうとした際に脳内出血を起こし、脳ヘルニアが生じた。この結果、女性は心肺停止状態になり、常に介護を必要とする障害が残った。
女性側は「脳と管が癒着していたのに、過剰な力を入れて管を抜こうとしたのが原因」として０３年３月、札幌地裁に提訴した。
道は「心停止の原因は突発的不整脈で過失はない」と主張したが、裁判所は女性側の主張をほぼ認め、０７年１０月に道が女性に１億円を支払う和解案を示した。（2/23 毎日新聞）
H20/02/22
【＜人工透析＞チューブ外れ患者意識不明の重体 千葉の病院】
千葉県香取市南原地新田の「国保小見川総合病院」で今月１５日、慢性腎不全の市内の男性患者（６６）が人工透析装置のチューブが外れて意識不明の重体になっていることが分かった。
病院によると、男性は１４日午後４時ごろから集中治療室で透析を始めたが、出血性潰瘍を併発したため、そのまま入院した。１５日午前１時ごろ、当直看護師による巡回では異常はなかったが、約４５分後に透析装置の警報に気づいた。看護師が駆け付けると、ろ過した血液を体内に戻すチューブが透析装置の接続部分から外れ、床に約２リットルの血液が漏れていた。男性の意識は回復していない。（2/22 毎日新聞）
H20/02/21
【薬剤投与直後に高齢女性が死亡 堺の病院】
堺市南区の医療法人・良秀会「泉北藤井病院」で１月、慢性腎不全で人工透析を受けていた８０歳代の女性入院患者が、カリウム溶液を投与された直後に死亡していたことが分かった。泉北署は業務上過失致死容疑も視野に入れ、病院側から事情を聴くことにしている。
堺市医療対策課などによると、女性は１月３０日午後０時１５分ごろ、主治医の指示を受けた看護師から、透析の機器の管を通し通常より短時間にカリウム溶液を投与されたという。女性は約２０分後に容体が急変して心不全で死亡した。カリウムは血中のリン濃度が低下したため投与したという。
カリウムは血中濃度が上昇すると、心臓に負担をかけるとされる。（2/21 産経新聞）
H20/02/21
【医療過誤：岡波総合病院に２２０万円賠償命令−−奈良地裁】
９９年８月に交通事故で死亡した奈良県平群町の男性（当時２５歳）の両親らが、適切な治療を怠ったために死亡したとして、搬送先の岡波総合病院（伊賀市上野桑町）に慰謝料など７５００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２０日、奈良地裁であった。坂倉充信裁判長は「検査を怠るなど医師に過失が認められる」として、病院側に慰謝料など２２０万円の支払いを命じた。医師の過失と男性の死亡については、因果関係を否定した。（2/21 毎日新聞）
H20/02/19
【投薬ミスで障害、病院に９８００万円賠償命令】
尿検査に使う毒物のアジ化ナトリウムを過って飲まされ、重い脳障害になった女性（５６）と家族が、入院先の「浦安市川市民病院」（千葉県浦安市）に約１億３０００万円の損害賠償を求めた訴訟で、東京地裁は１８日、約９８００万円の支払いを命じる判決を言い渡した。
判決によると、女性は入院中の０４年７月、内服薬と思いこんだ看護師にアジ化ナトリウムを飲まされ、薬物中毒による後遺症のため、食事や入浴などの日常生活に常に介護が必要な状態となった。裁判長は将来の家族の付き添い看護費用約３６００万円のほか、後遺症に対する慰謝料約３６００万円などを女性らの損害として認めた。病院側は女性らの損害額について争っていた。（2/19 朝日新聞）
H20/02/19
【大津市民病院：手術後死亡の遺族と和解 解決金２００万円】
大津市民病院は１８日、狭心症の手術をした後に亡くなった女性患者（当時７８歳）の遺族から損害賠償請求訴訟を起こされ、２００万円の解決金を払って和解すると発表した。
市や同病院によると、この患者は０３年５月２３日に手術を受けたが、循環器内科の医師は事前に、血管を風船と合金製の器具で広げる手術と血管バイパス手術の２種類を家族に説明。結局、前者の手術をしたが、血管が破れ、女性は３日後に死亡した。遺族の長男と長女が０４年４月、医療ミスがあったとして総額５２００万円の損害賠償訴訟を大阪地裁に起こしたが、地裁は「病院側に対応ミスは無かった」との判決を下した。遺族の控訴を受け、大阪高裁は「もう一つの手術の可能性について、より詳しく説明する余地があった」と病院の一部責任を認め、和解を勧告していた。（2/19 毎日新聞）
H20/02/15
【投薬ミス：介護職員が入所者に−−栃木の身障者療護施設】
社会福祉法人「星風会」が運営する身体障害者療護施設「悦山荘」（栃木市田村町）で０７年９月、介護職員が入所者に誤った薬を与えていたことが分かった。県障害福祉課が立ち入り調査した結果、他にも投薬ミスなど３件が発覚した。
悦山荘によると、０７年９月８日、女性介護職員が重度障害の８０代女性に、別の入所者用のてんかんの発作を抑える薬を飲ませた。職員はミスに気付き、医師を呼んで水を飲ませるなどした。女性に異常はなく、大事を取って２日間静養した。
県は匿名の通報に基づき、１０月上旬、施設を立ち入り調査。施設側は薬を投与する際、氏名と顔写真で二重チェックするなどマニュアルを見直し、１１月下旬に改善報告書を県に提出した。（2/15 毎日新聞）
H20/02/14
【点滴液に防虫剤混入、診療所の男性患者が死亡】
岩手県北上市北鬼柳の「日高見中央クリニック」で先月２６日、９０歳代の男性入院患者の点滴液に防虫剤成分が混入していた殺人未遂事件で、この男性患者が１３日夜、同クリニックで死亡した。
北上署は混入と死亡の因果関係は薄いとみているが、男性を司法解剖し、死因などについて調べている。（2/14 読売新聞）
H20/02/13
【輸血ミスで死亡 隠岐病院】
島根県隠岐の島町の隠岐広域連合立隠岐病院で、入院中の４０代の男性患者が不適合血液を輸血された後、死亡していたことが１２日、分かった。
同病院によると、患者は食道静脈瘤破裂による大量出血のため、７日夜に入院。心肺停止状態から蘇生し、患者の血液型と同じＡ型の血液約２８０ｃｃを輸血したが、輸血開始から２時間後の８日午前２時２０分に死亡した。死亡後に再度実施した適合検査で、同じＡ型ながら抗体の関係で副作用が起こる可能性がある血液を輸血していたことが分かったという。
内部調査の結果、輸血する血液を取り違えていたことが判明した。（2/13 中國新聞）