５２．「医療事故情報・１９」
H20/02/12
【遺族の賠償請求棄却＝診察医師の過失認めず−男児割りばし死亡事故】
東京都杉並区で１９９９年、杉野隼三ちゃん＝当時（４つ）＝が割りばしをのどに刺し死亡した事故で、医師が適切な治療を怠ったとして、父の正雄さん（５６）らが病院を経営する学校法人杏林学園（三鷹市）と医師に総額約８９００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が１２日、東京地裁であった。裁判長は「頭蓋内損傷を予見することが可能だったとはいえない」として、医師の過失を認めず、遺族の訴えを棄却した。
医師は、杏林大付属病院に勤務していた根本英樹被告（３９）＝業務上過失致死罪で一審無罪、検察側控訴＝。民事訴訟でも刑事裁判と同様、根本被告の過失の有無と、死亡との因果関係が争点となった。
裁判長は、過去に同様の例が報告されたことはなく、事故時に大量の出血もなかったなどと指摘。「割りばしが頭蓋内に入った可能性を考えるべきかについては、否定するのが相当だ」と述べた。（1/12 時事通信）
H20/02/09
【医療ミス：県立病院、２９００万円賠償へ 手術の男性、脳こうそく】
佐賀市の県立病院「好生館」で、０５年５月に行われた手術で医療ミスがあり、手術を受けた同市内の５０代の男性が一時左半身マヒになっていたことが８日、分かった。県はミスを認め、男性に約２９００万円の賠償金を支払う方針を固めた。
同病院によると、ミスは男性の心臓手術で起きた。首の右の付け根の静脈からカテーテルを入れた際、操作を誤ったため静脈を破り、静脈に隣りあっている動脈を傷つけた。動脈が傷ついたことに伴ってできた血液の塊が脳に流れ込み、男性は脳こうそくを起こした。
男性はこのため左半身がマヒ。その後、リハビリをして通常の生活を送れるようになったが、今も軽い後遺症があるという。（2/9 毎日新聞）
H20/02/08
【心臓裏にガーゼ８年放置、摘出後に死亡 つくばの病院】
茨城県つくば市の「筑波メディカルセンター病院」（４０９床）で行われた心臓手術の際、医師が患者の心臓の裏にガーゼを置き忘れ、８年８カ月後の再手術で取り出していたことがわかった。ガーゼは心臓に癒着していたといい、患者は再手術から約３年後に心機能が低下して死亡。ガーゼと死亡との因果関係を一部認めた病院側は、遺族に慰謝料などを支払うことで昨年示談したが、遺族によると、再発防止のため遺族が求めた「事故の公表」をしていないという。
関係者によると、手術を受けたのは当時７０代だった女性。同病院で９２年６月、心臓の冠動脈バイパス手術を受けた。その後も入退院を繰り返した女性は、９９年に症状が悪化。検査の結果、心臓裏にある腫瘤が心臓を圧迫し、増大傾向にあったため０１年２月、再手術した。この時取り出した腫瘤の中から２９センチ四方のガーゼ１枚が見つかったという。その後、心機能が低下した女性は０４年１月に急性心肺停止で亡くなった。（2/8 朝日新聞）
H20/02/01
【呼吸器戻し忘れ患者死亡 八尾徳洲会総合病院】
大阪府八尾市の八尾徳洲会総合病院で昨年１２月、看護師２人が女性患者（８７）の人工呼吸器を外したまま目を離し、約１時間後に女性が死亡していたことが１日、分かった。
調べでは、亡くなったのは平成１５年７月から同病院に入院している八尾市内の女性（８７）。ガンなどを患い、寝たきりの状態だったという。
昨年１２月１７日午前１０時ごろ、２０歳代の女性看護師２人が体をふくため、人工呼吸器を一時的に外したが、作業が終わった後に付けるのを忘れ、その場を離れたという。午前１１時ごろ、女性患者がぐったりしているのが見つかり、まもなく死亡が確認された。
病院側は同日中に八尾署に「入院患者が死亡し、人工呼吸器の付け忘れが原因かもしれない」と通報。同署が司法解剖を行ったが、死因は特定できなかったという。（2/1 産経新聞）
H20/02/01
【麻酔注射で医療ミス、死亡 医師を書類送検】
静岡県島田市の市立島田市民病院で平成１８年、精密検査のため胸に局所麻酔の注射を受けた市内の女性＝当時（４６）＝が急死した医療事故で、島田署は業務上過失致死の疑いで、麻酔を担当した男性医師＝当時（４６）＝を書類送検した。
調べでは、医師は１８年７月、骨髄液を採取する検査を受けた女性の胸に局所麻酔の注射を刺した際、大動脈を傷つけ、心臓の外側の膜に血液がたまったことで女性を死亡させた疑い。男性医師はミスを認めているという。（2/1 産経新聞）
H20/01/29
【「血腫見落とし」、過失は認めず 墨東病院、帰宅後死亡】
頭をけられた男性が東京都墨田区の都立墨東病院で診察を受けて帰宅した後、容体が急変し死亡した事件で、警視庁は２８日、診察したいずれも３１歳の男性研修医２人について「脳の血腫の見落としはあったが、たとえ入院させていても救命は非常に難しく、医療行為上の過失は認められない」と判断したと発表。書類を東京地検に送った。
死亡したのは江東区大島８丁目、作業員佐藤実さん（５９）。捜査１課などの調べでは、医師２人は昨年１０月２２日夜、佐藤さんの頭部のエックス線検査で急性硬膜下血腫の所見を見落とし、帰宅させた。１週間後に再出血し同病院に入院したが、同月３１日死亡した。（1/29 朝日新聞）
H20/01/22
【「脳検査で後遺症」慈恵医大を提訴…富家孝さん】
医師でジャーナリストの富家 孝さん（６０）が、病院の不必要な脳検査で長男（２３）に後遺症が残ったとして、東京慈恵会医科大付属病院を経営する学校法人慈恵大学（東京都港区）に約１億３５００万円の損害賠償を求める訴訟を２２日、東京地裁に起こした。
訴状によると、長男は２００６年５月、同病院で脳のカテーテル検査を受けたが、検査開始直後に脳梗塞を発症。転院して治療を受けたが、手足の機能や言語に障害が残った。
富家さんは「カテーテル検査は必要なかったし、脳梗塞が起きた直後の治療も怠った」としている。
慈恵大学広報推進室の話「治療は適正だったと認識している。（1/22 読売新聞）
H20/01/22
【女児の卵巣、手術中に誤って片方摘出…三重の病院】
三重県津市の国立病院機構「三重病院」で２００５年２月、「鼠径ヘルニア」で小児外科に入院していた女児の卵巣を、手術の際に誤って摘出する事故があったことが２１日、わかった。同病院は、女児の家族に対し、事故の経緯や今後の影響を説明し、了承を得たとしている。
同病院は、女児は手術時に「０〜３歳だった」としているが、正確な年齢や事故の影響については、「個人情報保護のため」として明らかにしていない。
鼠径ヘルニアは、「脱腸」と呼ばれるもので、太ももの付け根付近に、袋状の腹膜「ヘルニア嚢」が先天的に残っていて、その中に小腸や大腸、卵巣などが飛び出し、はれる病気。
同病院によると、０５年２月１日、女児の手術の執刀医を務めた小児外科医長が、全身麻酔をして女児の開腹手術を行った際、ヘルニア嚢と一緒に、誤って二つの卵巣のうち一つを切除したという。同病院は「通常の確認では分からない特異な例であり、不可避な医療事故だった」としている。（1/22 読売新聞）
H20/01/18
【医療ミスで患者死亡 ４２歳医師を書類送検】
診断ミスで適切な治療を怠り患者を死なせたとして、埼玉県警捜査１課と久喜署は１７日、業務上過失致死の疑いで、白岡町小久喜の白岡中央総合病院の男性医師（４２をさいたま地検に書類送検した。
調べでは、医師は平成１７年１１月３日、腹痛を訴えた同町の男性会社員＝当時（５４）＝の診察で、直腸の穴を見逃し小腸炎と診断。翌４日、容体が悪化した男性への適切な治療などを怠り、同日午後、直腸破裂による腹膜炎で男性を死亡させた疑い。（1/18 産経新聞）
H20/01/09
【医療ミス、男性意識不明 三好病院、モニターの警報音が解除】
徳島県立三好病院で昨年十月、脳腫瘍で入院中だった県内在住の７０代の男性患者に手術ミスがあった上に、術後に装着した生体監視モニターの警報音が解除されていたため異常の発見が遅れ、患者が意識不明の状態となっていることが９日、分かった。
松下院長らによると、患者は９月二２２に入院。１０月１６日に腫瘍摘出手術を行ったが、開頭部が予定していた場所から約２センチずれていたため腫瘍が見つからず、未摘出のまま手術を終えた。
この後、患者は回復傾向にあったが、１１月初旬に髄膜炎などの感染症や肺炎を併発。他の患者への二次感染を防ぐため、１２月４日に集中治療室から一般病棟の個室に移った。その際、血中の酸素濃度を測定する生体監視モニターを装着されたが、濃度の異常を知らせるアラームが解除されたままになっていた。
患者は同２６日夜に容体が急変。しかし、酸素濃度異常の警報音は鳴らず、心停止状態の警報音が鳴るまでの１６分間、適切な処置をされずに放置された。警報音を聞いた医師や看護師から心臓マッサージなどの救命処置を受けたが意識は戻らず、回復する見込みは少ないという。（1/9 徳島新聞）
H20/01/09
【＜医療ミス＞規定の３倍の抗がん剤投与 岐阜県立多治見病院】
岐阜県立多治見病院は９日、脳腫瘍の男性患者（５４）＝同県恵那市＝に規定の３倍量の抗がん剤を投与し、患者が死亡する医療ミスがあったと発表した。消化器内科の男性担当医（３４）が勘違いして投与したといい、同病院は７日に県警多治見署に届けた。
同病院によると、患者は昨年１１月に転移性脳腫瘍のため入院。副腎へ転移したため、１２月１７日から抗がん剤を点滴した。担当医が作成した治療計画では、抗がん剤を５日間連続投与した後、次の投与まで３週間間隔を空けることになっていたが、担当医自身が２日間しか空けず、３週間で１５日間投与した。今月５日に患者の白血球数が正常値の９分の１にまで減少したため投与を中止したが、６日午前１１時に死亡した。
担当医は、抗がん剤の副作用と考え、遺族に説明した。だが６日夜に担当医がカルテを確認して投薬ミスに気付き、遺族に謝罪したという。（1/9 毎日新聞）
H19/12/31
【乳がん誤診で乳房切除 手術後に良性と判明 福岡の病院】
福岡県田川市の社会保険田川病院で昨夏、良性の腫瘍を乳がんと誤診し、３０代の女性患者の左乳房を切除していたことがわかった。手術後に摘出した腫瘍を調べたところ、良性であることが判明したという。同病院は「結果として診断が間違っていた」として、女性と家族に謝罪した。
同病院によると、女性は０７年６月、「左胸にしこりがある」として同病院外科を受診。担当医師が触診で左乳房に直径３センチ以上のしこりがあることを確認した。マンモグラフィーや超音波検査も実施。細胞を採取する細胞診検査で、がんの疑いが最も高い「クラス５」の結果が出たという。同病院は乳がんと判断し、７月の手術で乳房を切除した。
しかし、手術後に摘出した腫瘍を詳しく調べたところ、がんではなく良性で、乳房を切除する必要がなかったことが判明。同病院は女性に誤診だったことを伝えて謝罪した。同病院で「クラス５」の結果が出て、腫瘍が良性だったケースは初めてという。（12/31 朝日新聞）
H19/12/30
【カテーテル挿入ミスか、７９歳女性死亡で医師書類送検】
石川県羽咋市的場町の公立羽咋病院で２００５年、交通事故で入院した女性患者（当時７９歳）がカテーテル手術で心臓を傷つけられて死亡する事故があり、羽咋署が、担当した男性内科医（３６）を業務上過失致死容疑で金沢地検に書類送検していたことが２９日、わかった。
関係者によると、医師は同年１月１８日、女性の左足の血栓除去のため、首から心臓を経由して左足まで、静脈にカテーテルを挿入する手術を行った。
女性は同月２０日午前７時半ごろ、ショック状態になり、金沢市内の病院で緊急手術を受けたが同日夜、死亡した。
心臓の外膜に血液がたまって心臓を圧迫したのが原因で、同署は今年３月、医師がカテーテルを挿入する際に、誤って心臓を傷つけて死亡させた疑いがあるとして書類送検した。（12/30 読売新聞）
H19/12/25
【使い捨て器具交換せず Ｃ型肝炎５人感染 茅ケ崎市立病院】
神奈川県茅ケ崎市の茅ケ崎市立病院（仙賀裕院長）で昨年１２月から今年４月にかけて計５人が、心臓カテーテル検査の際にＣ型肝炎に感染していたことが２５日、明らかになった。検査の際、患者の血圧を調べる器具「トランスデューサー」を交換せず、使い回したことが原因とみられる。今後、新たな感染者が分かる可能性もあるという。
病院によると、感染が起きたのは昨年１２月と、今年３月、同４月。４月の場合は、同じ日に検査を受けた３人が感染していた。院内の聞き取りで、トランスデューサーを交換せずにカテーテル検査をしていたことが分かった。担当の技師は交換しなかった理由について、「手術が立て込んで、忙しかったから」と説明しているという。
１１月になって、同病院の消化器内科で肝炎と診断された２人が同じ日に心臓カテーテル検査を受けていたことが分かり、発覚したという。（12/25 朝日新聞）
H19/12/21
【＜新潟大病院＞手術ミス 患部間違えて開頭】
新潟大医歯学総合病院（新潟市中央区）で昏睡状態になった脳出血患者の開頭手術の際、患部の位置を間違えて頭の皮膚を切開したうえ、頭蓋骨２カ所に穴を開けるミスをしていたことが分かった。すぐに気づき皮膚を縫合し、改めて手術をしたが、現在も患者の昏睡状態が続いている。病院はミスを認めているが「ミスで患者の容体が悪化した事実はない」としている。
病院によると、ミスがあったのは今月の手術で、夜間だったため医師らの人手が足りず、患部の位置の確認が不十分だったという。（12/21 毎日新聞）
H19/12/20
【医療事故：院内感染で男性、両足などを切断 五所川原市、賠償金支払う】
青森県五所川原市立西北中央病院で手術を受けた北津軽郡の３０代の男性がメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）に院内感染し、両手指や両足を切断していたことが分かった。市は男性に１億７１８０万円の賠償金を支払
う。
同病院によると、男性は昨年、左ひざ骨折の手術を受けた。手術は成功したが、翌日に容体が急変。手術３日後に
弘前大学医学部付属病院に転院したが、血流が悪くなって壊死した両足、両手指を切断したという。
西北中央病院では昨年６月に事故調査委員会を設置したが、感染症対策に問題点は見つからなかった。しかし、そ
の後、外部に依頼した調査で西北中央病院でのＭＲＳＡ感染が確認されていた。（12/20 毎日新聞）
H19/12/19
【損賠訴訟：「がん医療ミスで死亡」 遺族、１億円の賠償求め２病院側を提訴】
麻酔の刺し間違い、縫合不全、腹膜炎見落としなどのミスを重ね、早期の胃がん手術を受けた茨城県土浦市の会社員、酒井宏行さん（当時４７歳）を死亡させたとして、遺族が県内の病院を経営する２法人に約１億５４５万円の損害賠償を求める訴訟を水戸地裁土浦支部に起こした。
１４日付の訴状によると、酒井さんは０２年１２月２６日、つくば市天久保１の筑波メディカルセンター病院で手術を受けた。その際、麻酔医が針を刺し間違えて両足をまひさせた。
さらに手術中に胃と十二指腸を不均衡に縫い合わせたため、内容物が腹腔内に散らばって腹膜炎を発症した。酒井さんは転院を勧められ、牛久市柏田町のつくばセントラル病院に移ったが、同病院の医師も腹膜炎の発症を見落として食事の開始などを指示。翌年１月６日に死亡した。
遺族は、２病院で計９人の医師が治療にかかわったと主張。県警は、うち３人を業務上過失致死容疑などで書類送検したが、不起訴処分になっている。（12/19 毎日新聞）
H19/12/19
【「脳にワイヤ」二審も認めず＝日医大医療過誤訴訟−東京高裁】
あごの手術を受けた後に死亡した２０代の女性の両親が「固定用のワイヤが脳に刺さるミスがあった」などとして日本医科大に1億600万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決が１９日、東京高裁であり、裁判長は「ワイヤが脳に刺さったとは言えない」と述べ、訴えを認めなかった一審東京地裁判決を支持、両親の控訴を棄却した。
裁判長は「ワイヤを刺し入れる際の一般的な操作方法から、脳に達することは想定しにくく、ミスを指摘する医師の証言は不自然な点が多い」と述べた。一方、術後の管理が不十分だったことは認めたが、死亡との因果関係は否定した。
判決によると、女性は１９９７年１２月、埼玉県川越市で橋から浅瀬に転落し、あごを骨折。転院先の同病院で手術を受けたが、容体が急変し、２日後に死亡した。（12/19 時事通信）
H19/12/17
【医療ミスの報告怠る 山形大付属病院の男性教授停職】
山形大医学部付属病院で２００５年に起きた医療ミスで、同大は１７日、事故の報告を怠ったとして当時、整形外科の診療科長を務めていた６０代男性教授を１７日から停職７日の懲戒処分とすると発表した。
医学部によると、０５年５月下旬に行われた女性患者に対する美容的外科手術で、皮膚の切除範囲が広すぎたため、縫合の際に血流障害が発生し、女性は左足を自力で動かせない状態になった。執刀した整形外科医らは、病院規則で定めた病院長への報告を行わなかった。男性教授は、執刀医の所属科長として、医療事故の報告体制に管理責任があり、その義務を怠った。（12/17 山形新聞）
H19/12/14
【抗がん剤過量投与など9件 県立病院07年度上半期の医療事故】
山形県は１３日までに、２００７年度上半期（４−９月）に県立５病院で起きた医療事故をまとめた。治療が必要になったり、軽・中度の後遺症があったレベル3の事故は計９件だった。
県立病院課によると、内訳は中央（山形市）が４件、日本海（酒田市）と新庄がそれぞれ２件、河北が１件。
中央病院では８月、出生直後の男児のへその緒を切る際、縛り方が不十分だったため、へその緒から出血し、血圧低下や循環不全が起きた。７月には、同じ疾患の８０代女性と７０代男性について内視鏡検査の標本を取り違えたため、その後の手術の優先度の判断を逆転させた。ほかに、不適切な体位で手術を行ったり、移動中に患者の尿バッグが外れるミスがあった。
日本海病院では６月、魚介類アレルギーの男児の食事にさつま揚げを出し、アレルギー症状が出た。ほかに、７０代男性へのインスリン注射の回数を間違え、低血糖を起こした。
新庄病院では、７０代男性の内視鏡検査で操作を誤り、食道の入り口を傷つけたほか、７０代女性に本来より１．８倍の抗がん剤を投与し、呼吸困難を生じさせた。河北病院では、５０代男性のヘルニア手術で、誤ってぼうこうを傷つけた。
いずれも事故が原因の症状は完治している。（12/14 山形新聞）
H19/12/12
【国保古座川病院：薬過剰投与で後遺症 串本町、３９４０万円の損害賠償へ】 和歌山県串本町が運営する国保古座川病院で０４年１０月、入院患者の女性に糖尿病の薬を過剰に投与し、意識障害などの後遺症を負わせる医療過誤があったことが分かった。１１日開会の町議会で、解決金など計３９４０万円の損害賠償を支払うとする議案が可決された。
町によると、医師から投与する薬の量を半分にするよう指示された看護師が引き継ぎを忘れ、別の看護師が処方を受けずにそれまでと同量の薬を調剤して女性に服用させた。病状の観察不足もあり、女性は低血糖脳症を起こし、意識障害や四肢まひの後遺症で現在も寝たきりという。（12/12 毎日新聞）
H19/12/08
【医療ミス：Ｒｈ不適合、乳児が黄疸 妊婦の血液検査怠る−−中津の医院】
大分県中津市上宮永の産婦人科「おだクリニック」で８月末に生まれた男児が、母親の血液型の検査を怠った医療ミスで重い黄疸症状になり、中津市民病院に転送され、４２日間入院していたことが分かった。
母親らの話によると、母親の血液型はＲｈマイナス。男児はＲｈプラスだが、小田院長は「（母親が長女を妊娠した時に作成した）母子手帳にＲｈプラスと書いてあるので、そう思い込んでいた」ととして、男児の妊娠時、血液型の検査をせず、母親に抗体ができるのを防ぐ「抗ヒト免疫グロブリン注射」も分娩時にしなかった。
男児は誕生翌日、黄疸がひどくなり中津市民病院に転送され入院。母親もその２日後、貧血で同病院に転送され、検査したところ血液型はＲｈマイナスと分かり、男児の黄疸原因はＲｈ型不適合と判明。光線療法と輸血をした。
H19/12/08
【高畠病院：医療事故で和解 ０１年・９０代女性が転倒骨折、賠償金支払いへ】
山形県高畠町の公立高畠病院は７日、入院していた同町在住で９０歳代の女性患者が、ベッドに設置されていたオーバーテーブル（食事台）にもたれ掛かった際にテーブルが外れ、左足を骨折する医療事故があったと発表した。病院側はテーブルがしっかり固定されていなかった過失を認め、１２０万円の損害賠償金を払うことで和解が成立した。
同病院によると、患者は０１年５月にしびれや手足の運動がまひする一過性脳虚血発作で入院。同年６月８日午後９時ごろ、ベッドの前方に立てかけてあったテーブルに手を掛けた時に、テーブルがベッドから外れて転倒した。患者は同病院で手術をし、約１カ月半のリハビリを経て退院した。
和解に６年以上かかった理由について病院側は「損害賠償額で折り合いがつかなかった」と説明。今まで公表しなかったのは「当時の医療マニュアルに公表基準がなく、統一した見解もなかったから」と釈明した。（12/8 毎日新聞）
H19/12/06
【鹿大医療ミス損賠訴訟：「説明不十分」と２２０万円賠償命令−−地裁判決】
鹿児島大歯学部付属病院であごの手術をした県内在住の２０代の自営業女性が、担当医のミスで術後に顔面神経がマヒしたとして、鹿児島大学に約２２８０万円の損害賠償を求めた裁判の判決が５日、鹿児島地裁であり、裁判長は「神経マヒに対する説明が不十分だった」として、２２０万円の賠償を言い渡した。
判決では、女性は０２年９月に、鹿児島大歯学部付属病院であごの手術をしてから５日後、右目が閉じられないなどの顔面神経マヒの症状が認められた。さらに、唇付近の感覚もなくなり、時折麻酔を通した左手に痛みがあるという。
小田裁判長は「医療機関側は、治療行為について事前に十分な説明を行う義務があるが、顔面神経マヒの具体的内容や発生頻度、予後について十分な説明がされたとは認めがたい」として、２２０万円の賠償を命じた。（12/6 毎日新聞）